Важное значение диагностике ревматоидного артрита имеет –

Механизм развития

По разным обстоятельствам организм начинает воспринимать свои ткани в суставах как чужеродные. Для защиты активируется иммунная система, в результате чего в крови появляются комплексы под одним общим названием ревматоидный фактор). Они попадают в синовиальные ткани и провоцируют усиление воспаления в них. Формируется замкнутый круг — ткани сустава разрушаются, а организм воспринимает их, как патогены (подобно тому, если бы это были бактерии или вирусы). Количество разрушенных тканей растет, а организм «усиливает» свою атаку на собственные же клетки, потому что не распознает их.

Воспаление сначала возникает в соединительной ткани суставов. При прогрессировании болезни повышается риск системного поражения внутренних органов с развитием полиорганной недостаточности.

МКБ 10

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

1. Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
2. Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
3. Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что МКБ 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Диагностические признаки и критерии

Среди диагностических признаков заболевания отмечаются:

• АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированому пептиду);
• увеличение количества нейтрофилов и другие изменения синовиальной жидкости под воздействием воспаления;
• остеопороз в районе сустава и костная эрозия.

Протекание ревматоидного артрита характеризуется нижеследующими критериями диагностики, которые были выявлены американскими ревматологами в 1997 году:

1. Наличие скованности в поражённых соединительных тканях в утренние часы (длительностью от одного часа, присутствующая в течение шести недель);
2. Проявление артрита в трёх или более сочленённых соединениях;
3. Чаще всего патология наблюдается:

• во втором и третьем пальце руки в межфаланговых областях, а также в области запястья;
• одновременно в коленях и запястьях;
• в локтевом и голеностопном сочленении.

1. Наличие симметричного поражения суставов (при признаках боли в костных сочленениях левой руки, аналогичные боли проявляются в правой руке);
2. Проявление внесуставных признаков:

• ревматоидные узелки;
• воспаление лимфоузлов;
• поражение внутренних органов.

1. Положительная ревматологическая реакция в анализах крови;
2. Характерные изменения на рентгеновских снимках.

Указанные диагностические критерии являются международным стандартом диагностики ревматоидного артрита.

Дифференциальная диагностика ревматоидного и псориатического артрита

Артритпри неспецифическом язвенном колите иболезни Кронапротекает с поражением средних и крупныхсуставов, позвоночника, часто сочетаетсяс узловатой эритемой.

Реактивныйартрит,обычно возникающий после перенесеннойкишечной инфекции и сопровождающийсявовлечением суставов нижних конечностей,ассоциирован, как правило, с йерсиниозом.

Дляартропатии при болезни Уипплахарактерен недеструктивный поли- иолигоартрит крупных суставов.

Микрокристаллическиеартриты (подагра, хондрокальциноз)характеризуются острым началом, резкимиболевыми ощущениями, в синовиальнойжидкости выявляются кристаллы мочевойкислоты либо пирофосфата кальция.

Изредко встречающихся заболеваний,протекающих с поражением суставов,иногда напоминающих РА, следует отметитьгемохроматоз,периодическую болезнь, множественныйретикулогистиоцитоз, пигментный синовит,острый фебрильный нейтрофильныйдерматоз, саркоидоз.

Необходимостьдифференциальной диагностики РА иостеоартроза(табл. 3) возникает в тех случаях, когдадлительно текущий РА осложняетсяявлениями вторичного артроза, и, наоборот,при первично-деформирующем остеоартрозе(ДОА) отмечается вторичный синовит.

Таблица3

Основания для постановки диагноза

Важное значение в постановке диагноза имеет клиника заболевания. Основные диагностические критерии ревматоидного артрита:

1. Продолжительная скованность суставов в утренние часы. Скованность сохраняется не менее часа после пробуждения и сопровождается ощущениями неловкости в мускулах и тугоподвижностью суставов.
2. Воспалительный процесс, поражающий больше, чем три группы суставов. Характерными являются симптомы реактивного воспаления. Отмечается патологическое изменение в костной ткани, выраженная экссудация в полости крупных суставов, реактивный отёк мягких структур вокруг области поражённого участка. Поражаются мелкие и средние суставы конечностей.
3. Наличие множественного вовлечения в воспалительный процесс мелких суставов верхних конечностей. Поражаются запястья и фаланги пальцев.
4. Заболевание конечностей симметрично. На обеих конечностях происходит поражение суставов одноименных групп.
5. Появление на разгибательных сторонах верхних или нижних конечностей характерных уплотнений — ревматоидных узелков, появляющихся и под кожей на костных выступах.
6. Анализ крови отражает положительную пробу на ревматоидный фактор.
7. Рентгенографические проявления в виде эрозии костной ткани или околосуставного остеопороза подтверждают субъективные симптомы.

Достоверная диагностика артрита проводится, если при обследовании выявлено минимум четыре критерия из списка.

Чтобы подтвердить диагноз, клиника заболевания должна сохраняться не менее 6 недель. Субъективные симптомы подтверждает лабораторная диагностика, инструментальные методы обследования.

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

• Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни;
• Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев;
• При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев;
• При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами;
• Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

Группа	Лекарственные средства
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)	Мелоксикам Индометацин
Базисные противовоспалительные	Первого ряда: Сульфасалазин
Второго ряда: Голимумаб
Глюкокортикостероиды	Медрол Дексаметазон

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.

Основные противопоказания к назначению:

• Пожилой возраст;
• Гастрит и язва желудка;
• Сердечнососудистые заболевания.

Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:

• Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции;
• Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза;
• Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.

При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.

Самые популярные БПВЛ:

• Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты;
• Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности;
• Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.

Глюкокортикостероиды

Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.

Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.

Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.