Исследования движений в голеностопном суставе

Тема сегодняшней статьи: Воспаление сухожилий голеностопного сустава. Мы постарались описать все с различных точек зрения и подвести итог. Если есть какие-нибудь дополнения или возражения, вы можете описать это в комментариях.

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе

сгибание в голеностопном суставеразгибание в голеностопном суставе

Из приводимой схемы отчетливо видно, что объем разгибания явно больше амплитуды сгибания. При измерении этих движений центр голеностопного сустава в качестве точки отсчета не используется, проще оценить угол между подошвой стопы и продольной осью голени (рис. 3).

  • Острый угол b означает наличие сгибания. Его амплитуда составляет от 20° до 30°. Розовая зона на рисунке указывает размах сгибания у разных индивидуумов примерно, в пределах 10°.
  • Тупой угол с означает наличие разгибания. Его амплитуда составляет от 30° до 50°. Возможности индивидуальных вариаций (голубая зона, 20°) больше, чем при сгибании.
  • При крайнем сгибании (рис. 4) суставы плюсны добавляют несколько градусов (+), а подошвенные своды уплощаются.
  • И наоборот, при крайнем разгибании (рис. 5) увеличение амплитуды (+) обеспечивается увеличением сводов.

«Нижняя конечность. Функциональная анатомия» А.И. Капанджи

Объема движений в голеностопном суставе

Исследования движений в голеносстпном суставе проводятся в положении пациента лежа на спине со свешенными с края кушетки стопами. У здоровою человека в таком положении стопа по отношению к голени расположена под прямым углом. При определении объема движений в голеностопном суставе ахиллово сухожилие должно быть расслаблено, для чего нужно ноги умеренно согнуть в колене. В таком положении активное тыльное сгибание возможно в пределах 20—30°, боковые и ротационные движения при этом отсутствуют. Подошвенное сгибание достигает 40—50°, в этом положении в суставе возможны незначительная ротация и едва заметные боковые движения.

Активные движения пациентом выполняются по команде врача, функциональная способность сустава оценивается визуально, результаты левой и правой стороны сравниваются между собой.

Пассивные движения в голеностопном суставе можно исследовать как при согнутом колене, так и разогнутом. Важно лишь учесть то, что при тыльном сгибании с согнутым коленом амплитуда движения стопы несколько больше, чем при выпрямленной ноге. Для выполнения пассивных движений одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая — за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены (рис. 242). Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.

Рис. 242. Определение пассивных движений в голеностопном суставе.

Одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены. Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.

У здорового человека активные и пассивные движения в голеностопных суставах в полном объеме выполняются свободно, они безболезненны, беззвучны. Ограничение объема движений, боль, хруст, щелчки обусловлены патологией сустава. Однако боль и ограничение движений могут быть также связаны с патологией мышц, связок и ахиллова сухожилия.

Симптомы

Существуют следующие симптомы воспаления сухожилий:

  1. Боли, появляющиеся при активных движениях. В процессе пальпации боль возникает в области синовиальной сумки или вдоль пораженного сухожилия,
  2. Местное повышение температуры, в районе стопы или другого участка,
  3. Хруст (крепитация) при движении стопы.

Тендинит вызывает поражение сухожилий возле самого сустава. Когда тендинит переходит в хроническую форму, то может появляться ограничение подвижности сустава, это называют синдромом замороженного плеча.

И тендосиновит и острый инфекционный тендовагинит, начинаются с сильных болей, повышения температуры и появления лихорадки.

Тендовагинит и тендосиновит в хронических формах отличаются болезненностью, которая увеличивается при пальпации и движениях.

При энтезите появляется боль во время движения пораженного сухожилия. Энтезит ребер характеризуется болью при дыхании.

Боль не бывает сильной, если воспалено сухожилие на фоне регулярных профессиональных нагрузок. Может быть, хруст либо скрип: страдает конечность или стопы. Часто при профессиональных нагрузках, проблемы с сухожилиями становятся хроническими, вызывая стойкие нарушения движений.

Воспаления сухожилий могут быть локализованы следующим образом:

  • тендинит мышц-разгибателей запястья или «локоть теннисиста». Возникают боли при пальпации области срединного мыщелка. Мыщелок это выступы или утолщение костного эпифиза для соединения плечевой кости с другой костью. Во время сгибания предплечья, боль отдает вдоль внутренних краев предплечья,
  • тендинит мышц-сгибателей и пронаторов предплечья называется «локтем игрока в гольф». Боли во время пальпации области медиального мыщелка плечевой кости. Боль отдает во внутренний край предплечья при сгибании руки,
  • боли в нижней части надколенника называют «коленом прыгуна». В коленном суставе появляется напряжение, скованность или слабость.

Обозначение направлений

Образования, лежащие ближе к срединной плоскости — медиальные, medialis, а расположенные дальше — латеральные, lateralis. Образования, расположенные на срединной плоскости называют срединными, medianus. Например, щека располагается латеральнее крыла носа, а кончик носа — срединная структура. Если орган лежит между двумя соседними образованиями, его называют промежуточным, intermedius.

Образования, расположенные ближе к туловищу будут проксимальными по отношению к более удалённым, дистальным. Эти понятия справедливы также и при описании органов. Например, дистальный конец мочеточника проникает в мочевой пузырь.

Центральный — находящийся в центре тела или анатомической области; периферический — внешний, удалённый от центра.

При описании положения органов, залегающих на различной глубине, используют термины: глубокий, profundus, и поверхностный, superficialis.

Понятия наружный, externus, и внутренний, internus, используют при описании положения структур по отношению к различным полостям тела.

Термином висцеральный, visceralis (viscerus — внутренность) обозначают принадлежность и близкое расположение с каким-либо органом. А париетальный, parietalis (paries — стенка), — значит имеющий отношение к какой-либо стенке. Например, висцеральная плевра покрывает лёгкие, в то время как париетальная плевра покрывает внутреннюю поверхность грудной стенки.

Конечности

Поверхность верхней конечности относительно ладони обозначают термином palmaris — ладонный, а нижней конечности относительно подошвы — plantaris — подошвенный.

Край предплечья со стороны лучевой кости называют лучевым, radialis, а со стороны локтевой кости — локтевым, ulnaris. На голени край, где располагается большеберцовая кость, называется большеберцовым, tibialis, а противоположный край, где лежит малоберцовая кость — малоберцовым, fibularis.

Проксимальный и дистальный

Проксимальный (от лат. proximus — ближайший) термин, указывающий на расположение органа или его части ближе к центру тела или к срединной (медианной) его плоскости; противоположен термину дистальный, например в руке человека плечо — проксимальный отдел, а кисть — дистальный.

Комплекс упражнений для укрепления голеностопа

При артрозе голеностопного сустава важно подобрать правильные упражнения. Категорически запрещено перегружать больную ногу и заниматься, претерпевая боль. Гимнастику следует проводить каждый день, что поможет укрепить голеностоп

Очень полезны занятия водной аэробикой

Гимнастику следует проводить каждый день, что поможет укрепить голеностоп. Очень полезны занятия водной аэробикой.

Чтобы разрабатывать сустав, не обязательно посещать лечебное учреждение, ведь делать это можно просто в домашних условиях. Так, медики рекомендуют следующий комплекс упражнений:

  • при помощи рук приводят щиколотку в движение. Выполняют плавные повороты в стороны, избегая резких рывков. Каждое перемещение конечности должно быть аккуратным и ни в коем случае не вызывать боли;
  • вращают голеностоп по часовой стрелке и в обратную сторону;
  • в исходном положении сидя следует крестить ноги, приподняться на носочки и вернуться в начальную позу;
  • сидя на стуле, выполняют движения пальцами больной ноги, как бы пытаясь смять ткань под собой;
  • выполняют скручивание пальцев внутрь стопы;
  • в положении стоя фиксируют стопы и выполняют неглубокие приседания (не отрывая ног от пола);
  • в положении сидя стопы располагают на полу таким образом, чтобы пальцы смотрели внутрь. Следует медленно приподняться и опуститься на носочки;
  • в исходном положении сидя стопы поднимают вверх и опускают вниз;
  • становятся напротив стены, ноги сводят вместе, а стопы фиксируют. В этой позе производят медленные приближения корпуса к стене и возврат обратно.

Хорошие упражнения для укрепления мышц – это «велосипед», выполняемый стопами и хождение на степе. Спортивный снаряд размещают по уровню стопы, пальцы ставят на степ, а саму стопу на пол. При этом выполняют плавные подъемы и опускания ног.

Можно заниматься, используя подручные средства: палку или маленькую бутылку из пластика. Ноги ставят на импровизированный снаряд и двигают стопами вперед и назад.

Выполняя любые упражнения для укрепления суставов, важно обращать внимание на их состояние. Как только появится даже незначительный дискомфорт, упражнения следует либо полностью прекратить, либо максимально сократить их амплитуду. Если у пациента нет физической подготовки, то ему необходимо начинать заниматься с небольшого количества повторений, систематически увеличивая их

Если у пациента нет физической подготовки, то ему необходимо начинать заниматься с небольшого количества повторений, систематически увеличивая их

Если у пациента нет физической подготовки, то ему необходимо начинать заниматься с небольшого количества повторений, систематически увеличивая их.

Связочный аппарат стопы можно укрепить специальными упражениями.

  • отказаться от высоких каблуков и тесной обуви;
  • носить только удобную обувь, зимой — с жестким голенищем, поддерживающим голеностопный сустав и лодыжку;
  • фиксировать голеностоп эластичным бинтом, бандажом или налодыжником (их можно купить в аптеке или специализированном ортопедическом магазине);
  • делать специальные упражнения для укрепления связок и мышц стопы и голени.

Иногда этого хватает, чтобы компенсировать общую слабость связочного аппарата. Более специализированные средства подбирают врачи-ортопеды.

В зависимости от того, чем вызваны подворачивания, это может быть специальная ортопедическая обувь, супинаторы, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Иногда при привычных вывихах, вызванных последствиями травмы (особенно у молодых людей), связочный аппарат восстанавливают хирургическим путем.

Существуют специальные упражнения для укрепления голеностопа: ходьба босиком, по бревну, вращения и потягивания.

Задняя таранно-малоберцовая связка.

Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задне0наружной поверхности таранной кости. В нейтральном положении стопы связка расслаблена, и оказывается напряжённой при тыльном сгибании стопы.

Благодаря своему многопучковому стороению задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к широкому основанию по всей задне-наружной поверхности таранной кости, к наружному отростку таранной кости, и к треугольной кости.

В непосредственной близости располагается задняя межлодыжечная (интермаллеолярная) связка. Представляя из себя тонкую соединительно-тканную пластинку, задняя межлодыжечная связка имеет разнообразное анатомическое строение, представлена несколькими разно-направленными пучками. Также как и задняя таранно-малоберцовая связка она может быть повреждена при форсированном тыльном сгибании стопы.

Дельтовидная связка.

Большинство авторов подразделяют медиальные коллатеральные связки на два слоя – поврехностный и глубокий. Milner и Soams выделяют следующие основные пучки дельтовидной связки: Поверхностный слой – tibiospring, tibionavicular, глубокий слой – глубокая задняя большеберцово-таранная связка. А также 3 дополнительных пучка: поверхностные – поверхностная большеберцово-таранная св., большеберцово-пяточная св., передняя глубокая большеберцово-таранная св. В ряде ситуаций удаётся выделить все шесть основных пучков, но их расположение сильно варьирует в пределах анатомической нормы, а часть пучков может вообще отсутствовать в отдельных случаях. Поэтому данная классификация условна и представляет скорее научный чем клинический интерес.

Группа связок межберцового соединения.

Голеностопный сустав образован тремя костями: таранной, большеберцовой и малоберцовой. Большеберцовая и малоберцовая кости формируют вилку, или паз, внутри которого двигается блок таранной кости. Соединение берцовых костей является синдесмотическим и обеспечивает определённую подвижность. При тыльном сгибании стопы межберцовая щель расширяется, малоберцовая кость поднимается вверх и ротируется вовнутрь. При подошвенном сгибании наоборот, — опускается и ротируется кнаружи. Межберцовые связки препятствуют избыточному перемещению малоберцовой кости кнаружи, кзади, кпереди, а также ограничивают её ротацию.

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Она является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Межкостная большеберцово-малоберцовая связка представляет собой множественные короткие жёсткие волокна, являющиеся по сути продолжением межкостной мембраны. Её роль в стабилизации синдесмоза расценивается авторами анатомических исследований по разному. Некоторые придают её первостепенное значение, другие считают, что она не несёт важной роли.

Понимание строения связочного аппарата голеностопного сустава является основополагающим в диагностике и лечении травм данной области. Оценка механизма травмы позволяет предположить возможное развитие последующей нестабильности или формирование импиджмент-синдрома. Оперативное лечение данной патологии невозможно без чёткого знания топографической анатомии основных связочных структур.

При подготовке статьи использованы материалы Pau Golano, anatomy of the ankle ligaments, 2010.

Диагностика

Для установления окончательного диагноза, врачи используют лабораторные и инструментальные методы. К ним относятся:

  1. Общий анализ крови.
  2. Биохимическое исследование крови (определение уровня мочевой кислоты, ревматологические пробы).
  3. Рентгенография пораженной области.
  4. УЗИ сустава и прилежащих тканей.

Кроме того, при необходимости назначаются и дополнительные методы – КТ, рентгенография позвоночника, исследование кровотока в конечностях. Иногда для подтверждения диагноза требуется осмотр невропатолога, эндокринолога, сосудистого хирурга.

Диагностика
Диагностика

Лечение травмы

Если повреждена пяточно-малоберцовая, передняя или задняя таранно-малоберцовая связка, лечение должно происходить в условиях стационара.

Методы лечения бывают консервативными или хирургическими, выбор операции зависит от самого повреждения и степени его тяжести.

По степени тяжести разрывы связок принято разделять на три группы:

  1. Незначительное повреждение. Сопровождается минимальным болевым синдромом и отёчностью.
  2. Разрыв большого количества волокон связки. Симптомы: сильная боль, отёк, движения практически невозможны из-за боли.
  3. Полный разрыв любой из трёх связок, которые формируют так называемый связочный веер голеностопного сустава. Наблюдается сильная боль, отёк, гемартроз. Возможно поднятие температуры тела, тахикардия, тахипноэ.

При первых двух видах повреждения можно обойтись консервативным лечением, которое включает в себя иммобилизацию сустава, введение анальгетиков и противовоспалительных средств как пероральных, так и непосредственно в место разрыва. Новокаин — отличное  средство против боли, в место разрыва необходимо вводить растворы с концентрацией и 0.5%.

Из пероральных препаратов можно использовать анальгин ибупрофен, панадол.

При полных разрывах производят хирургическое вмешательство. В ходе операции задачей хирурга является:

  • создание доступа к травмированной связке;
  • препарирование разорванных концов;
  • сшивание волокон при помощи специально разработанных техник (Z-образный шов);
  • остановка кровотечения (если повредились сосуды).

При надрывах, разрывах и растяжениях  важно правильно оказать первую медицинскую помощь. В алгоритм действий входит:

  • иммобилизация поврежденной конечности;
  • холод на место травмы;
  • транспортировка пострадавшего в травмпункт или хирургический стационар.

Банальный холод способен остановить нарастание отёчных явлений, снизить боль и предупредить развитие гемартроза.

После проведения лечебных мероприятий пациент должен носить тугую повязку или специальный фиксатор сроком от трех недель до двух месяцев, все зависит от скорости регенерации тканей. Назначают ЛФК и физиопроцедуры.

ЛФК включает в себя упражнения на пальцах и стопе. Сразу после проведения лечебных мероприятий больной может начинать движения пальцами, спустя неделю можно пробовать производить небольшие медленные вращательные и разгибательные движения в стопе и голеностопном суставе.

Физпроцедуры включают:

  • УВЧ терапию;
  • электрофорез с анестетиками и мазями.

Разрыв таранно-малоберцовых связок необходимо лечить, соблюдая назначения врача, диету, обогащённую витаминами и белками, выполняя упражнения и физиопроцедуры.

Осложнения наблюдаются редко, частым остаточным симптомом является периодическая боль, которая проявляется после выписки из больницы. Причиной боли является неполное сращение волокон или плохая регенерация соединительной ткани.

Список источников

Читайте также:  Артрит голеностопа: причины и лечение заболевания