Базисная терапия при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит – системная хроническая форма воспаления суставов, при которой иммунитет разрушает не только синовиальную оболочку, но и другие соединительные ткани (включая внутренние органы). У женщин встречается в 3 раза чаще, а также поражает до 5% населения после 60 лет.

Ревматоидный артрит суставов: симптомы и лечение

Ревматоидный артрит характеризуется прогрессирующим разрушением суставов, которые на поздних стадиях заболевания приобретают необратимый характер. Типичные признаки патологии:

  • наличие эрозивно-деструктивных элементов в области суставных поверхностей;
  • разрушение мелких суставов;
  • симметричное поражение;
  • развитие воспаления в области стоп и кистей;
  • деформации, препятствующие нормальному функционированию суставов.

Помимо типичных суставных поражений характерны также и нарушения со стороны других тканей и систем, включающие наличие серозитов (воспалительный процесс в области оболочек сердца, брюшины, плевральной оболочки), формирование воспалительных узелков под кожей, поражение сосудов в виде васкулитов, увеличение лимфоузлов (лимфаденопатии) и периферические поражения нервных окончаний (нейропатии).

Ревматоидный артрит суставов: симптомы и лечение

Методы лечения ревматоидного артрита определяет врач-ревматолог, специализирующийся на аутоиммунных, воспалительных заболеваний. Он проводит полноценную диагностику: внешний осмотр с анализом всех жалоб и их подробной фиксацией в карте, проведение целого ряда лабораторных анализов и инструментальных исследований (включая данные УЗИ, рентгенографии и иных дополнительных процедур).

Медицинская коррекция базируется на длительных курсах лекарственных препаратов в сочетании с физиотерапией и немедикаментозными методиками, диетической коррекцией и, в некоторых случаях, с оперативным вмешательством. Проводятся курсы противорецидивной терапии и реабилитации, при этом чем раньше будут назначены препараты и рекомендованы методы лекарственного воздействия, тем более благоприятным будет прогноз. В запущенных случаях заболевание грозит стойкой инвалидностью.

Чаще подобная проблема возникает у взрослых, для детей типична своеобразная форма отклонения в виде ЮРА (ювенильной), с особенностями клинической симптоматики, диагностики и терапевтических подходов.

Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита

  • медикаментозную терапию;
  • немедикаментозные методы терапии;
  • ортопедическое лечение, реабилитацию.
  • подавляя избыточную активность иммунной системы;
  • блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

  • метотрексат + лефлуномид;
  • метотрексат + циклоспорин;
  • метотрексат + сульфасалазин;
  • метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

Д. Е. Каратеев, доктор медицинских наук Институт ревматологии РАМН, Москва

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: ). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Читайте также:  Методы терапии периартрита голеностопного сустава

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

Примеры лекарств:

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

Глюкокортикоиды:

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Диета

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

:

Использование глюкокортикостероидов при артрите

В схему лечения ювенильного ревматоидного артрита у детей нередко включаются глюкокортикостероиды. Они могут приниматься внутрь или вводиться в виде раствора внутримышечно. Уколы наиболее эффективны, так как активное вещество быстро попадает в общий кровоток. Реже препарат вводится в полость сустава. Победить ревматоидный артрит помогут следующие глюкокортикостероиды: Преднизолон, Метипред, Кеналог, Дексаметазон, Бетаметазон. При назначении стероидных препаратов учитываются следующие факторы: уровень кровяного давления, возраст больного, концентрация в крови ионов калия, магния, хлора.

Глюкокортикоиды при длительном применении могут вызвать следующие нежелательные эффекты:

Использование глюкокортикостероидов при артрите
  • сахарный диабет;
  • отеки;
  • увеличение массы тела;
  • нарушение менструального цикла;
  • панкреатит;
  • сыпь;
  • нарушение сна;
  • синдром Иценко-Кушинга.

Это не целый список побочных эффектов, поэтому лечение начинается с малых доз. Иногда назначается пульс-терапия. При этом курс лечения сокращается до нескольких дней, но доза препарата при этом высокая. Глюкокортикостероиды могут назначаться и при тяжелом течении реактивного артрита.

Клиническая картина

Суставной синдром

По частоте встречаемости выделяют

  • «суставы поражения» — II и III пястно – фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, плюснефаланговые, коленные, локтевые, голеностопные;
  • «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, I пястно – фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

Суставной синдром при РА характеризуется наличием

  • утренней скованности длительностью более 30 минут, появляющейся во второй половине ночи и постепенно уменьшающейся к вечеру — симптомы «тугих перчаток», «корсета» (продолжительность утренней скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем продолжительней скованность);
  • постоянной спонтанной боли в суставах, усиливающейся при движениях;
  • местных изменений в области пораженных суставов как за счет экссудативных (припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры), так и пролиферативных (выраженные деформации, анкилозы) процессов;
  • симметричности поражения суставов;
  • стойкости и необратимости структурных нарушений в суставах, приводящих к ранней, иногда в течение первых месяцев болезни, инвалидизации больных.
Читайте также:  Виды переломов коленного сустава и их лечение

Деформации характерны для поражения и других суставов. Коленные суставыСтопыШейный отдел позвоночникаПерстневидно – черпаловидный хрящ

Внесуставные (системные) проявления РА

Конституциональные симптомыСердцеЛегкиеРевматоидные узелкиНервная системаГлаза

ПочкиКровь

Варианты дебюта РА

Классический вариантМоно- или олигоартритОстрый моноартритОстрый олиго- или полиартритПалиндромный ревматизмРецидивирующий бурсит и тендосиновитОстрый полиартрит у пожилыхГенерализованная миалгия

Особые клинические формы

Синдром ФелтиСиндром Стилла у взрослыхРевматоидный артрит с началом в детском возрасте

Рекомендации и профилактика

Настоятельно рекомендуется всем пациентам с диагнозом артрит, артроз выполнить лабораторные анализы в виде общего анализа крови для уточнения количества лейкоцитов, уровня СОЭ, наличия эритроцитов, выполнить биохимические анализы для обнаружения ревмофактора и уточнения уровня серомукоида, креатинина. А также сделать лабораторные исследования синовиальной жидкости для обнаружения нейтрофилов и лейкоцитов, которые указывают на воспаление и деструкцию. По результатам анализом можно выявить патологию на ранней стадии ее развития и предотвратить дальнейшее распространение на органы и систем.

В целях профилактики, каждому человеку рекомендуется вести здоровый образ жизни, питаться полноценно, исключая соль, сахар, алкоголь, никотин и резкие перепады температурного режима. Своевременно лечить патологии вирусной этиологии. Заниматься спортом и закаливанием, а также фитнесом и плаваньем. Если появился хоть один симптом, указывающий на боль в суставах, немедленно пойти на обследование. Отдых на море и морские ванны укрепят иммунную систему, кости и связочно-мышечный корсет суставов. Рекомендовано после 45 лет корректировать уровень половых гормонов, в исключении остеопороза и артроза.

В заключение

Артрит – достаточно широкое заболевание на нашей планете. Как стало понятно, возникает оно, в первую очередь, из-за воспалительных процессов. Поэтому главной его профилактикой является своевременное полное лечение любого вирусного или инфекционного заболевания. Заболели раз, заболели два, три, четыре… Перенесли болезнь на ногах, не долечили или вообще не правильно лечили… А потом с возрастом наступают вот такие печальные последствия, как артриты и артрозы.

Профилактика и лечение артрита должны проходить по назначению врача, лучше, если это будет ревматолог, и под его наблюдением. Однако, всегда необходимо помнить – спасение утопающего, дело рук самого утопающего. Пока человек сам не захочет быть здоровым и не начнет вести здоровый образ жизни, правильно питаться, сочетать свою жизнь с адекватными физическими нагрузками, здоровым он не будет. Профилактика артрита – это залог долгой и безболезненной жизни.

Каков прогноз при ревматоидном артрите?

повторных обострений

Причины неблагоприятного прогноза

К причинам, неблагоприятно влияющим на прогноз, относятся:

  • женский пол пациента;
  • молодой возраст;
  • обострение, продолжающееся не менее 6 месяцев;
  • воспаление более чем 20 суставов;
  • серопозитивный тест на ревматоидный фактор в начале болезни;
  • повышение скорости оседания эритроцитов;
  • большая концентрация С-реактивного белка (вещества, являющегося показателем воспаления ) в сыворотке крови;
  • большое количество гаптоглобина (белка, формирующегося в острой фазе воспаления ) в плазме;
  • носительство HLA-DR4 (антигена, указывающего на предрасположенность к тяжелому течению заболевания и низкую восприимчивость к базисным препаратам ).

Ежегодно из общего количества пациентов с данным заболеванием инвалидами становятся от 5 до 10 процентов больных. Спустя 15 – 20 лет с момента начала болезни у подавляющего количества пациентов диагностируется тяжелая стадия ревматоидного артрита, которая сопровождается неподвижностью отдельных суставов.

Летальный исход при ревматоидном артрите Летальным исходом при ревматоидном артрите заканчиваются порядка 15 – 20 процентов случаев. Смерть наступает по причине инфекционных процессов (пневмонии, пиелонефрита ), патологий желудочно-кишечного тракта (кровотечения, прободения ), сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта ). Распространенной причиной летального исхода при ревматоидном артрите является агранулоцитоз (состояние, при котором в крови снижается уровень лейкоцитов ) на фоне которого развиваются сильные септические и гнойные процессы.

Читайте также:  Как лечить воспаление височно нижнечелюстной сустав

В целом, продолжительность жизни больных с ревматоидным артритом меньше на 3 – 5 лет в сравнении с остальными людьми.

Поражение суставов

Поражение сочленений всегда диагностируют при дебюте болезни. После каждой ревматоидной атаки усиливается деформация суставов. Это приводит к нарушению двигательной активности кистей, рук, ног.

Особенности суставного синдрома:

  1. Преимущественное поражение сочленений пальцев рук и ног (пястно-фаланговые, плюсне-фаланговые, проксимальные межфаланговые).
  2. Симметричность поражения суставов (изменения на обеих конечностях).
  3. Утренняя скованность (после длительного неподвижного положения).
  4. Вовлечение в воспалительный процесс более 2 суставов.
  5. Боль постоянная ноющая, усиливается при физической нагрузке и к концу дня.
  6. Стойкая деформация пораженных суставов.

Стадия ярких клинических проявлений сопровождается разрушением хрящей. На этом этапе пациенты обращаются к врачу в связи с болью и ухудшением движений.

Поражение суставов рук

Характерно поражение мелких суставов ― 2-5 пястно-фаланговых, 1-4 проксимальных межфаланговых, реже запястно-пястных сочленений. В 70% случаев заболевание начинается с воспаления в кистях. Это «визитная карточка» ревматоидного артрита.

Мелкие суставы опухают, над сочленениями кожа становится горячей и приобретает красный цвет. Ухудшается мелкая моторика кисти, возникают затруднение при сжатии руки в кулак. Прогрессирование заболевания приводит к деформации пораженных сочленений.

Характерные изменения суставов кисти:

  • пальцы «веретено» ― увеличение межфаланговых суставов вследствие воспалительного отека;
  • кисть в виде «плавника моржа» ― отклонение 1-4 пальца в сторону мизинца вследствие деформации пястно-фаланговых суставов;
  • пальцы в виде «шеи лебедя» ― стойкая деформация, которая сопровождается разгибанием пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставов при разгибании проксимальных межфаланговых сочленений;
  • большой палец в виде «бутоньерки» ― сгибание в первом пястно-фаланговом и разгибание в проксимальном межфаланговом суставе.

Воспаление затрагивает сухожилия сгибателей пальцев и их оболочки, что приводит к отеку и болям при движении кистью. Развивается синдром карпального канала, при котором ущемляется срединный нерв. Это вызывает онемение 1-3 пальца руки, боль в области кисти и предплечья в покое и при движении.

Изменения суставов стоп

Поражение суставов

Другой характерной локализацией для ревматоидного артрита являются суставы стопы. Поражаются плюснефаланговые и проксимальные межфаланговые сочленения 1-4 пальца, реже ― суставы плюсны.

Пальцы опухают, кожа над суставами приобретает красный оттенок, повышается местная температура. Отечность распространяется на тыльную часть стопы. Ухудшается двигательная активность ноги ― больному трудно сгибать пальцы, становиться на носочки, подниматься по лестнице. Нарушается походка, возникают трудности с подбором обуви. Деформация суставов приводит к смещению 1-4 пальца в сторону мизинца.

Характерные изменения стопы:

  • молоткообразные пальцы ― укорочение и подошвенное сгибание пальцев вследствие разрушения суставов;
  • вальгусная деформация 1 пальца стопы ― наклон и смещение большого пальца в наружную сторону, увеличение первого плюсне-фалангового сочленения («косточка на стопе»).

Воспалительный процесс распространяется на сухожилия, что приводит к ущемлению нервов. Вследствие этого нарушается болевая и другие виды чувствительности, появляется чувство онемения стопы и голени.

Воспаление суставов другой локализации

В 30% случаев ревматоидный артрит может протекать с симметричным поражением крупных суставов: коленных, плечевых, тазобедренных. Позвоночник и нижняя челюсть воспаляются крайне редко.

Чаще поражаются коленные суставы (гонартроз). Заболевание характеризуется отеком и болями в коленях, которые затрудняют передвижение. Больной щадит пораженную ногу для облегчения состояния. При длительном течении гонартроза развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра и сгибательная контрактура ноги. Скопление большого количества выпота в суставе приводит к формированию кисты Бейкера (болезненного выпячивания в подколенной ямке).

Артрит плечевых суставов вызывает припухлость и болезненность. Воспаление распространяется на мышцы плеча, лопатки, шеи с последующей атрофией. Это приводит к подвывихам плечевого сустава и ограничению двигательной активности руки.

Артрит тазобедренных суставов (коксартроз) характеризуется затяжным течением и быстрым разрушением анатомических структур сочленения. Заболевание вызывает боли в паховой и ягодичной области, которые усиливаются при ходьбе. Коксартроз осложняется некрозом (отмиранием) головки бедренной кости, часто вызывает инвалидизацию и необходимость замены сустава искусственным протезом.