Черепно-мозговая травма у детей

Обзор в журнале Frontiers in Neuroscience посвящен патологии черепно-мозговой травмы, обсуждению моделирования травм головы на млекопитающих, а также современным методам, где в качестве модели используются плодовые мушки Drosophila melanogaster.

Что такое Черепно-мозговая травма у детей —

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение механическим способом черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, сосудов, мозговых оболочек и черепных нервов).

Следует подчеркнуть, что клинические проявления ЧМТ, ее осложнения и последствия имеют свои отличительные признаки у детей, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, присущими детскому возрасту. Черепно-мозговая травма является главной в структуре детского травматизма, составляя 30-40% всех видов травм. Чаще встречается ЧМТ у мальчиков в возрасте 3-7 лет.

Травматическая болезнь головного мозга

Травматическая болезнь головного мозга (ТБГМ) – патологический процесс, запущенный повреждающим воздействием механической энергии на головной мозг и характеризующийся — при разнообразии клинических форм — единством этиологии, патогенетических и саногенетических механизмов развития и исходов. В течении травматической болезни головного мозга, исходя из комплекса клинических, патофизиологических и патоморфологических критериев, выделяют 3 базисных периода (см. Периодизация ЧМТ):

  1. острый,
  2. промежуточный,
  3. отдаленный.

В каждом из них сложно сплетаются последовательные и параллельные факторы: биомеханика травмы, первичные субстраты повреждения мозга, патологические органные и организменные реакции, возрастные, преморбидные, генетические особенности, вторичные внутри- и внечерепные осложнения, саногенные реакции и компенсаторно-приспособительные процессы, функциональные и социальные исходы. При этом следует учитывать, что между направленностью развития, выраженностью, сочетанием и временными характеристиками различных слагаемых того или иного периода травматической болезни головного мозга корреляции часто отсутствуют.

Энергетическая и пластическая перестройка мозга после ЧМТ может длиться долгое время (месяцы, годы и даже десятилетия).

Травматическая болезнь головного мозга

Черепно-мозговая травма одновременно запускает два противоположно направленных процесса, причем не только местных, но и дистантных, — дегенеративно-деструктивный и регенеративно-репаративный, которые идут с постоянным или переменным преобладанием одного из них, что во многом определяет наличие или отсутствие тех или иных клинических проявлений, особенно в отдаленном периоде.

Важны все слагаемые, детерминирующие тот или иной период ТБГМ, но решающее значение приобретает клиника. Допустимо говорить о клиническом выздоровлении — при стабильно хорошем самочувствии, отсутствии неврологической и психопатологической симптоматики, полном восстановлении прежней трудоспособности и социальной адаптации, даже если имеются морфологические изменения в головном мозге.

В современной периодизации травматической болезни головного мозга должны в полной мере учитываться новые знания по биомеханике повреждений (особенно при травме ускорения-замедления, обуславливающей диффузные аксональные повреждения), по прижизненной неинвазивной верификации травматических субстратов и реакций мозга (данные КГ, МРТ, радионуклидных методов, мультимодальных ВП, спектрального и когерентного анализа ЭЭГ, иммунных и биохимических тестов, электронной микроскопии, теплорадиовидения и др.), по существенным изменениям клиники ЧМТ (появление больных с длительным вегетативным статусом, с синдромами разобщения полушарий и ствола мозга, стрессовый, радиационный, интоксикационный, аллергический фон и т. д.), принципиально иные возможности нейрохирургии, интенсивной терапии, реабилитации и др.

Читайте также:  Головная боль напряжения: современное состояние проблемы

Моделирование ЧМТ на грызунах

Credit: Douglas M. Ruden et al / Frontiers in Neuroscience 2019

Жидкостно-перкуссионная модель (fluid—percussion brain injury)

Это одна из наиболее часто используемых моделей прямого воздействия на головной мозг. Она признана достоверной для исследования морфологии, патофизиологии и фармакологии ЧМТ на многих видах животных. В этой модели травма наносится действием ударной силы пульсовой волны жидкости (20 мсек) на неповрежденную твердую мозговую оболочку через трепанационный дефект, что приводит к кратковременной деформации ткани мозга. Тяжесть и место повреждения в этой модели можно изменять, чтобы воспроизвести неврологические нарушения, связанные как с очаговым, так и с диффузным повреждением мозга у людей. На грызунах было показано, что эта модель вызывает когнитивный дефицит, который может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после травмы.

Моделирование ЧМТ на грызунах

Контролируемое корковое повреждение (controlled cortical impact)

В такой модели травма обеспечивается воздействием на твердую мозговую оболочку механической силы воздуха или металлического поршня. Этот вариант моделирования позволяет более точно контролировать такие параметры, как скорость удара и глубина повреждения, что дает ей потенциальное преимущество перед жидкостно-перкуссионной моделью. Изменения в результате травмы (нарушения церебральной гемодинамики, повышение внутричерепного давления, повреждение аксонов, гистологические изменения и неврологические расстройства) связаны с глубиной повреждения и скоростью удара.

Модель падающего груза (weight drop-impact acceleration injury)

Очаговое воздействие на головной мозг животного создается свободно падающим на голову грузом, направляемым в трубке. Регулируя высоту падения и массу груза, можно воспроизводить травмы различной степени тяжести. В этой модели наблюдаются нарушения, характерные для ЧМТ у человека: когнитивные и поведенческие отклонения, активация микроглии и астроцитов, нейродегенеративные и морфологические изменения. Однако модель  имеет некоторые ограничения: например, непреднамеренные переломы черепа, риск повторной травмы при отскакивании бойка и неточность места воздействия.

Модель травмы, вызванной ударной волной (blast—relatedinjury)

Моделирование ЧМТ на грызунах

Устройство для моделирования такой травмы состоит из трубки большого диаметра, на одном конце которой находится животное, а на другом конце происходит детонация небольшой порции взрывчатого вещества. Взрывная волна, распространяясь по трубке, воздействует на животное. Необходимость в такой модели возникла, когда обнаружилось, что многие военнослужащие, которые подвергались действию взрывной волны, имеют достаточно тяжелые ЧМТ при отсутствии внешних повреждений.

Родовая травма головного мозга у детей — причины и лечение

Родовая травма головного мозга — это изменения в головном мозге в виде кровоизлияний и нарушении целостности тканей, развивающиеся в результате акушерских травмирующих манипуляций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция) и внутриутробного поражения головного мозга при хронической гипоксии ребенка.

Причины родовой травмы головного мозга

Предрасполагающими и непосредственными причинами родовой травмы головного мозга могут быть неправильные положения плода, несоответствие размеров костного таза мамы и головки новорожденного, стремительные или затяжные роды, недоношенность или переношенность плода.

Симптомы родовой травмы головного мозга

Дети часто рождаются в состоянии асфиксии, у них наблюдаются общемозговые симптомы и нарушения внутренних органов. В течении травмы мозга выделяют несколько периодов:

  • Острый период — от 7 — 1 0 дней до 1 месяца.
  • Подострый (ранний восстановительный) — от 4-6 месяцев до 1 года.
  • Поздний восстановительный — от 4 — 6 месяцев до 1 — 2 лет.

В период новорожденности отмечается медленное отпадение пуповины и заживление пупочной ранки, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, недостаточная или избыточная прибавка массы тела, возможно необъяснимое повышение температуры тела. В период выздоровления у 20 — 30 % детей сохраняются грубые неврологические, соматические и обменные нарушения. В последующем может быть задержка психического и речевого развития, поражение мозга, гидроцефалия (расширение желудочков мозга).

Читайте также:  Викарная гидроцефалия головного мозга у взрослых

Степени нарушения мозгового кровообращения

Проявления внутричерепной родовой травмы зависят от степени нарушения мозгового кровообращения:

Легкая степень наблюдается у новорожденных, имевших обычно благоприятное внутриутробное развитие, но часто рожденных быстро или стремительно (оценка по шкале Апгар 7-6 баллов). У них выражена возбудимость, дрожание (тремор) подбородка, конечностей, непостоянное дрожание (нистагм) глазных яблок. У некоторых малышей в первое время после рождения, наоборот, возбудимость снижена, они вялые, у них отмечается урежение пульса и дыхания, затем такое состояние сменяется повышенной возбудимостью. Как правило, нормализация состояния происходит на 2 — 3 неделе жизни.

Средняя степень нарушения мозгового кровообращения характеризуется более выраженными нарушениями состояния (оценка по шкале Апгар 5 баллов), такими симптомами: общей вялостью, нарушением сосания и глотания, угнетением врожденных безусловных рефлексов. При повышении внутричерепного давления малыш беспокоен, вздрагивает, вскрикивает, плохо спит. Признаки поражения нервной системы сохраняются 1,5-2 месяца.

При тяжелой степени у малыша отмечаются выраженные изменения нервной системы, которые обусловлены отеком мозга или кровоизлияниями в мозг.

Лечение родовой травмы головного мозга

Чем раньше начато лечение родовой травмы, тем лучше прогноз. Лечение ребенка с родовой травмой проводится в стационаре и включает медикаментозные препараты (улучшающие питание головного мозга — ноотропил, энцефабол, церебролизин, глутаминовая кислота; противосудорожные препараты, препараты, снижающие отек мозга), физиотерапию, массаж, ЛФК, кислородотерапию.

Кормить ребенка в период лечения следует в зависимости от тяжести состояния. В первые дни, как правила, таких детей кормят через зонд, затем из бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начать прикладывать к груди.

Ребенок в дальнейшем длительное время должен находиться на учете невропатолога.

Черепно-мозговая травма у детей: классификация, симптомы и лечение

Взрослые стараются оберегать ребенка от падений, но это получается не всегда. Стоит маме на секунду отвернуться, как грудничок упал с пеленального столика, ударившись головой.

Дети постарше получают травмы во время активных игр или в результате падения – с двухэтажной кроватки, с бортика ванны или со ступенек.

Если травмы избежать не удалось, стоит приложить все усилия для того, чтобы ее последствия не сказались в будущем.

Симптомы и причины черепно-мозговой травмы у детей

Медики относят к черепно-мозговым травмам любые повреждения черепа, ушибы головы. Часто дети получают травму в быту – поскользнувшись на гладком или мокром полу во время бега, раскачиваясь на стуле и падая с него.

Удар получается сильнее, если ребенок падает с высоты – со стола при пеленании, с детской горки или получает удар качелями. Еще более серьезные травмы зачастую с летальным исходом получают дети при падении из окна.

После удара у детей могут проявиться следующие симптомы:

  • боль в месте ушиба;
  • головокружение, тошнота, рвота;
  • слабость, вялость, сонливость;
  • перепады настроения – плач может быстро сменится смехом, после чего ребенок чувствует усталость.

Виды ЧМТ

Все травмы головы классифицируют по нескольким признакам. По степени тяжести:

  • легкая;
  • средней тяжести;
  • тяжелая.

Оценить степень тяжести помогает шкала комы Глазго, которая актуальна для детей от 4 лет. Чем меньше баллов можно выставить пострадавшему, тем тяжелее повреждение мозга.

[document_jc caption=»Скачать шкалу комы Глазго» file=»/wp-content/uploads/docs/_»][/document_jc]

Черепно-мозговая травма у детей: классификация, симптомы и лечение

При осмотре пациента врач классифицирует ЧМТ по клиническим проявлениям:

  • Перелом одной или нескольких черепных костей.
  • Сотрясение мозга. Это явление почти неотделимо от понятия ЧМТ. Симптомы, в отличие от травмы, с течением времени исчезают. Иногда возникает потеря сознания, по длительности которой определяют тяжесть состояния. Сотрясение мозга иногда сопровождается потерей памяти, тошнотой, сбоем сердечной деятельности.
  • Ушиб тканей головного мозга. Бывает как односторонним, так и двусторонним. Мозг окружает жидкость (ликвор), и во время сильного толчка он отслаивается и ударяется о противоположную стенку черепной коробки. Симптомы состояния обусловлены местом ушиба – это сонливость, потеря ориентации, возбуждение.
  • Нарушение целостности белого вещества. Этот вид черепно-мозговой травмы возникает из-за сильного сдавливания головного мозга во время удара головы.
  • Кровоизлияние в полости черепной коробки.
Читайте также:  КЛЕЩЕВОЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ и меры его профилактики

Во время осмотра доктор дифференцирует закрытую черепно-мозговую травму от открытой. От этого зависит дальнейшая схема лечения пациента.

Закрытые ЧМТ

Черепно-мозговая травма у детей считается закрытой, если целостность апоневроза (своеобразного «шлема» из сухожилий, расположенного между кожей и надкостницей и покрывающего свод черепа) не нарушена.

При закрытой травме возможно повреждение кожи. Так как внешние признаки ЗЧМТ обычно отсутствуют, важно вовремя выявить внутренние нарушения во избежание опасных последствий.

Обследования при подозрении на закрытую черепно-мозговую травму:

  • осмотр невролога или нейрохирурга;
  • КТ или МРТ головы;
  • эхоэнцефалография;
  • люмбальная пункция.

Открытые черепно-мозговые травмы

Открытая ЧМТ – это рана головы, достигающая костей черепа или более глубоких слоев. Когда затрагивается мозговая оболочка, рану называют проникающей. Последствия такого ранения зависят от зоны головы. Иногда глубокое повреждение комбинируется с переломом костей черепа (как правило, у основания), из-за чего наблюдается подтекание спинномозговой жидкости через нос, рот или ухо.

Лечение легкого сотрясения или ушиба головного мозга

Существует следующая схема лечения легкого сотрясения или ушиба мозга у детей:

  • Соблюдение постельного режима. Если динамика состояния положительная, через 7–10 дней врач разрешит вставать с кровати. Пребывание в стационаре может достигать 2–3 недель.
  • Медикаментозная терапия направлена на устранение симптомов ушиба – отечности мозга и связанного с этим повышения внутричерепного давления. Для этого назначают дегидратационные средства – Фуросемид, Лазикс.
  • Врач может назначить введение глюкозы, магнезии.
  • Для снятия болезненных ощущений показаны анальгетики.
  • Чтобы снизить вероятность внутреннего кровотечения, назначают коагулянты.
  • Применяют седативные, противосудорожные, жаропонижающие препараты.

Особенности развития ребенка по годам

Развитие ребенка идет уже в первые дни его жизни. Обязательно сверяйтесь с таблицей навыков и советуйтесь с педиатром, если замечаете отклонения в психомоторном развитии детей в любом возрасте.

В период 2-х лет ребенок активно осваивает слова, в 3 года уже говорит простые предложения. Если это не так, то самое время помочь малышу «разговориться» и предотвратить задержку умственного и речевого развития.

4-5 лет — период интереса к сверстникам и тяги к общению и играм с другими детьми. Развиваются навыки социальной адаптации, речь и моторика – иногда в этот период нужно поддержать ребенка с помощью современных методов коррекции.

В 6-7 лет ребенок начинает учиться читать и cчитать. Если с процессом обучения возникают сложности, целесообразно показать ученика неврологу и логопеду, чтобы исключить когнитивные неврологические нарушения или синдром СДВГ у детей (синдром дефицита внимания с гиперактивностью).