«Все могут короли…», или Многообразие бактериальных свойств

Гемолитическая анемия является самостоятельным заболеванием крови или патологическим состоянием организма, при котором происходит разрушение циркулирующих в крови эритроцитов посредством различных механизмов.

Код по МКБ-10

D58 Другие наследственные гемолитические анемии

D59 Приобретенная гемолитическая анемия

Код по МКБ-10

Болезнь крови возникает в результате усиленного разрушения клеток эритроидного ряда. Они могут быть:

  • наследственными или приобретёнными;
  • с внутрисосудистым или внутриклеточным типом гемолиза;
  • связанными с внутренними аномалиями самих эритроцитов (RBC) или внешними воздействиями.

В клинической картине преобладают желтуха и геморрагический синдром. В анализе крови снижены концентрация НЬ, содержание эритроцитов и тромбоцитов. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз, выявляют «шиловидные», «шлемовидные» клетки и фрагменты RBC.

Код по МКБ-10

В биохимическом анализе крови — повышение ЛДГ, непрямого билирубина, возможно снижение сывороточного железа из-за потери его с мочой. В моче — гемосидеринурия, реже — гемоглобинурия.

Прямая проба Кумбса отрицательна. Дифференциально-диагностический критерий — сочетание малокровия, фрагментации красных кровяных телец, лейкоцитоза и тромбоцитопении.

Клиническая картина, которой проявляется гемолитическая анемия у детей разнообразна — от бессимптомных форм до угрожающей жизни. Для анемии характерна триада симптомов: желтуха, спленомегалия, малокровие. Часто возникают задержка физического развития, аномалии черепа и лицевого скелета. В анализах крови выявляют снижение концентрации НЬ, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, смещение кривой Прайс-Джонса влево. Снижена осмотическая стойкость эритроцитов. Течение среднетяжёлой и тяжёлой форм болезни иногда сопровождается обострениями.

Код по МКБ-10
  1. Обострение возникает спонтанно или на фоне инфекции: появляется или усиливается желтуха, нарастают размеры селезёнки, она становится болезненной. В крови снижаются концентрация НЬ и содержание красных кровяных телец, нарастает ретикулоцитоз, повышается концентрация непрямого билирубина и ЛДГ. Первый криз, протекающий атипично и редко диагностируемый, способен развиться в период новорождённости.
  2. Апластический криз при гемолитической анемии обычно провоцирует парвовирусная инфекция (парвовирус В19), оставляющая стойкий иммунитет, поэтому такой криз развивается у пациентов один раз в жизни. Быстро снижаются концентрация НЬ и содержание RBC, иногда — лейкоцитов и тромбоцитов. Содержание билирубина и количество ретикулоцитов не увеличиваются. Состояние больных часто бывает тяжёлым из-за развивающихся гипоксемии и гипоксии. Относительно часто у больных наследственным сфероцитозом развивается желчнокаменная болезнь.

Классификация гемолитических анемий

Гемолитические анемии делятся на две основные группы: наследственные и приобретенные. К первой группе относятся анемии, вызванные наследуемыми нарушениями структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии), активности ферментов, обеспечивающих жизнеспособность эритроцитов (ферментопатии), или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии). Среди приобретенных гемолитических анемий выделяют формы малокровия, связанные с воздействием изо- и аутоиммунных антиэритроцитарных антител, с механическими или химическими повреждениями эритроцитов, с разрушением эритроцитов паразитами.

Кроме того, различают первичные гемолитические анемии и вторичные. Первичные гемолитические анемии — это самостоятельные заболевания. К ним относятся наследственные гемолитические анемии. Вторичные гемолитические анемии — это синдромы, которые развиваются при каком-то основном заболевании, чаще всего лейкозах, инфекциях, аутоиммунных болезнях.

Все формы гемолитической анемии можно классифицировать следующим образом.

  • 1. Наследственные анемии
  • 1.1. Мембранопатии
  • 1.1.1. Белковозависимые

A. Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) Б. Эллиптоцитоз

B. Стоматоцитоз

1.1.2. Липидозависимые А. Акантоцитоз

1.2. Энзимопатии

А. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) Б. Дефицит пируваткиназы

  • 1.3. Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)
  • 1.3.1. Качественные, характеризующиеся нарушением первичной структуры цепей глобина

А. Серповидно-клеточная анемия (гемоглобиноз S)

Б. Гемоглобиноз С

1.3.2. Количественные, характеризующиеся нарушением синтеза одной из цепей глобина (талассемии)

А. Альфа-талассемия Б. Бета-талассемия

  • 2. Приобретенные анемии
  • 2.1. Иммунные гемолитические анемии
  • 2.1.1. Аутоиммунные
  • 2.1.2. Изоиммунные
  • 2.2. Гемолитические анемии, связанные с воздействием гемолитических ядов
  • 2.3. Механическая (микроангиопатическая) гемолитическая анемия
  • 2.4. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава- Микел и)

Гемолитико-уремический синдром: симптомы, диагностика, лечение

Характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и нефропатией.

Девяносто процентов случаев приходится на детское население, связанное с вспышками гастроэнтерита, вызванными продуцирующей веротоксин Escherichia coli.

У взрослых встречается спорадическая форма, которую трудно отличить от тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Это результат повреждения эндотелиальных клеток, вызывающего микрососудистый тромбоз.

Этиология

Хотя ГУС можно увидеть в самых разных клинических сценариях, общим знаменателем в ситуациях, когда этиологический агент может быть идентифицирован, является повреждение эндотелия клубочкового капиллярного слоя. В эпидемической форме это вызвано заражением продуцирующими веротоксин штаммами Escherichia coli. Инфекционный ГУС (связанный с не веротоксинами) вызван не-E-coli-организмами, включая стрептококковые.

В приблизительно 50% семейного ГУС обнаружен дефект в одном из белков, участвующих в регуляции системы комплемента.

Причина спорадического, не веротоксин-ассоциированного ГУС неизвестна, хотя в некоторых случаях были обнаружены те же дефекты, что и в семейных синдромах.

Причины вторичного ГУС включают в себя воздействие лекарств (например, циклоспорин, некоторые химиотерапевтические агенты, целевые раковые агенты), трансплантацию костного мозга и беременность.

Патофизиология

Эпидемический: веротоксины (токсины Шига), продуцируемые E coli O157: H7, связываются с почечными гломерулярными эндотелиальными клетками, вызывая повреждение и отслоение клеток, повреждая мембрану основания с результирующим микрососудистым тромбозом, фрагментацию эритроцитов и разрушение тромбоцитов и, в конечном счете, вызывая почечную недостаточность.

Инфекционные: нейраминидаза, продуцируемая стрептококковыми видами, а также другие организмы, изменяет поверхность клубочковых клеток, чтобы выявить антигены, которые распознаются естественными антителами, вызывая иммунную реакцию и повреждение эндотелия. Другие механизмы, с помощью которых возбуждающие агенты запускают ГУС, неизвестны.

Семейный: в некоторых семейных случаях были обнаружены дефекты в производстве или функции одного из белков в альтернативном пути комплемента. Считается, что эти дефекты приводят к чрезмерной активации комплемента и приводят к повреждению эндотелия, что приводит к почечной дисфункции, а иногда и к вовлечению нескольких органов.

Вторичный: также считается, что он вызван повреждением эндотелиальных клеток, хотя точный механизм неизвестен. Совсем недавно появились сообщения о тромботической микроангиопатии, связанной с использованием целевых раковых агентов (например, иммунотоксинов, моноклональных антител и ингибиторов тирозинкиназы).

Гемолитико-уремический синдром: симптомы, диагностика, лечение

Спорадический: патофизиология неизвестна, но считается, что она связана с повреждением эндотелиальных клеток. Обнаружено, что у некоторых пациентов без известного семейного заболевания имеются дефекты в регуляции комплемента, подобные тем, которые встречаются в семейных случаях (т. е. влияют на структуру и / или функцию фактора H).

Диагностика

Анамнестические и факторы обследования при ГУС различаются в зависимости от типа.

У всех пациентов с подозрением на ГУС исследования, которые помогают установить диагноз, включают следующее: ОАК, периферический мазок, креатинин, ПВ и ЧПВ. Это должно быть сделано в рамках первоначальной оценки.

Читайте также:  Аутоиммунная тромбоцитопения: причины, диагностика, лечение

Наличие значительного количества фрагментов эритроцитов в периферическом мазке подтверждает диагноз тромботической микроангиопатии.

ЛДГ и гаптоглобин также определяют для дальнейшей оценки гемолиза. Если есть диарея, посев стула следует делать в начале диареи, так как отсроченный анализ может показать отрицательный результат культуры.

Диагностика и дифференциальная диагностика причин тромботической микроангиопатии и последующая терапия — сложная задача. Гематологическая консультация рекомендуется при планировании и лечении ГУС.

Альтернативными диагнозами, которые необходимо исключить, являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), злокачественная гипертензия, системный васкулит и у беременных пациентов, преэклампсия и HELLP (уровень гемолиза, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов).

Уровень ADAMTS 13 (также известный как von Willebrand factor-cleaving protease [VWFCP]) полезен для различения TTП (более стабильно низкий уровень при TTП) от ГУС.

Дальнейшие факторы диагностики зависят от типа ГУС.

Оценка эпидемического ГУС

Инфекцию Escherichia coli O157: H7 следует подозревать у пациентов с абдоминальной болью и кровавой диареей, особенно при отсутствии лихорадки. Болезнь чаще встречается у детей в возрасте

Клиническая картина

Заболевают в основном лица молодого возраста, болезнь характеризуется острым началом с фульминантным течением, зачастую с фатальным исходом. Выделяют эту форму тромбоцитопений среди редких клинических синдромов.

Необходимо выделять пурпуру тромботическую тромбоцитопеническую как клинический синдромокомплекс, в современном варианте характеризующийся пятью признаками:

– незначительным количеством тромбоцитов;

– микроангиопатической гемолитической анемией;

– неврологическими изменениями;

– нарушением функции почек;

– лихорадкой.

В преобладающем числе случаев выявляются не все пять симптомов.

Причины гемолитической анемии

Гемолитическая анемия может развиться в любом возрасте и в любых группах населения. Основная причина гемолитической анемии – разрушение красных кровяных телец.

Разрушение эритроцитов могут спровоцировать заболевание крови и воздействие ядов. Также пусковым механизмом, для начала разрушения эритроцитов, служат некоторые болезни:

  • гепатит;
  • болезнь Эпштейна-Барр;
  • брюшной тиф;
  • серповидноклеточная анемия;
  • лейкемия;
  • лимфома;
  • различные опухоли;
  • синдром Вискотта Олдриджа;
  • красная волчанка;
  • инфицирование кишечной палочкой и стрептококком.

Бывает, что применение некоторых лекарственных средств вызывает гемолитическую анемию, обычно это:

  • пенициллин;
  • обезболивающие медикаменты;
  • ацетаминофен.

Механизм развития гемолитической анемии

В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повыtшенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки.

Это ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцитя с образованием микросфероцитов (отсюда название болезни – «микросфероцитоз») и постепенной их гибели. Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Постоянный гемолиз эритроцитов в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа.

В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина. Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10—20 раз. Следствием повышенного вылеления билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней н желчном пузыре и протоках.

Читайте также:  Гемобластозы причины, симптомы и лечение

Классификация

Приобретенные формы нарушения подразделяют по характеру (этиологии).

  • Механическая анемия. О ней и прочих видах уже было сказано. Развитие происходит в результате прямого физического повреждения красных кровяных телец. Встречается, в том числе при естественных причинах. Например, интенсивной физической нагрузке, повышенной температуре тела и прочих расстройствах.
  • Аутоиммунная. Развивается, когда организм атакует сам себя.
  • Токсические формы. При отравлении опасными химическими реагентами. В некоторых случаях таковыми выступают лекарства. Вопрос остается открытым, всегда нужно смотреть, что стало причиной патологии.

Встречаются и более редкие формы. Повреждения мембран эритроцитов как типичный вариант. Обычно процесс временный. По крайней мере, если не затронуты ДНК структуры организма.

Классификация

При этой форме расстройства поражается клеточная стенка, эритроциты становятся хрупкими. Подобное возможно при лучевой болезни, отравлениях. В любом случае, это отдельная форма нарушения.

Нередко виновником процесса становится сам организм. То есть красные тельца не испытывают влияния извне. Как правило, такие расстройства имеют наследственный характер.

Среди них выделяют группу болезней:

Мембранопатии. Как следует из названия расстройства, развивается после физического повреждения клеточной стенки. Например, акантоцитоз. Когда в кровеносное русло выходят красные тельца с большим количеством побочных выростов, что хорошо заметно на картине крови. Это результат нестабильности мембраны. Цитоплазма без проблем растягивает ее структуры и придает причудливую форму. Понятно, что такие тельца работать не могут.

Есть и другие типы расстройства. Например, овалоцитоз, микросфероцитоз, болезнь Минковского-Шоффара. Полноценные синдромы.

Нарушения, связанные с недостатком гемоглобина. Или его избытком. Вариантов несколько. Эритроциты стремятся перенести больше вещества. Отсюда возможные аномальные трансформации. Частный случай — серповидноклеточная анемия. Но вероятны и прочие расстройства.

Классификация

Ферментопатии. Заболевания при которых нарушается нормальный синтез специфических катализаторов организма. Если ферментов недостаточно, обменные процессы замедляются, затем наступает фаза компенсации. Правда, мнимой. Поскольку эритроциты трансформируются и работать уже не могут. Это попытки восстановить клеточное дыхание.

Классификации мало что скажут самому пациенту. Расшифровывать и описывать процесс должны врачи. В этом случае — гематологи.

Диагностика

При появлении слабости, бледности кожи, тяжести в правом подреберье и других неспецифических симптомов необходимо обратиться к терапевту и сдать общий анализ крови. Подтверждение диагноза гемолитической анемии и лечение больных проводит врач-гематолог.

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога.

  • При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов.
  • В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки.
  • Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Какие анализы необходимо сдать?

  • Общий анализ крови
  • Общий билирубин в крови
  • Гемоглобин
  • Эритроциты

Комплексная диагностика гемолитических анемий включат следующие исследования пострадавшего организма:

  • сбор данных анамнеза, изучение жалоб клинического больного;
  • анализ крови для определения концентрации эритроцитов и гемоглобина;
  • определение неконъюгированного билирубина;
  • проба Кумбса, особенно при необходимости переливания крови со здоровыми эритроцитами;
  • пункция костного мозга;
  • определение уровня сывороточного железа лабораторным методом;
  • УЗИ органов брюшины;
  • исследование формы красных кровяных телец.