Виды и основные этапы проведения ТКМ — трансплантации костного мозга

Все клетки крови происходят из клеток, называемых кроветворными стволовыми клетками. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – это лечение, которое может быть предложено пациентам, страдающим от определенных видов рака или других гематологических заболеваний. Оно подразумевает перенос здоровых кроветворных стволовых клеток пациентам, чей костный мозг не функционирует должным образом – был разрушен или поврежден.

Цель трансплантации

Трансплантация стволовых клеток необходима:

  1. Для увеличения числа клеток крови при заболеваниях или повреждениях костного мозга, при которых происходит значительное уменьшение выработки  эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов .
  2. Для регенерации костного мозга, разрушенного высокодозной химиотерапией и / или общим облучением тела при лечении рака.
  3. Для лечения лейкоза. Трансплантация стволовых клеток от донора (аллогенная трансплантация) позволяет бороться с определенными видами рака. Лимфоциты (тип лейкоцитов) донора, присутствующие в трансплантате, способны атаковать остаточные раковые клетки (раковые клетки, которые остались после химиотерапии и/или лучевой терапии). В этом случае речь идет об эффекте GVL, в переводе с английского «трансплантат против лейкемии». Именно на этом эффекте GVL разработана новая форма  аллогенной трансплантации, которой предшествует понижение немиелобластного кондиционирования. Это гораздо менее токсичный вид пересадки костного мозга, его мини-курс больше не требует длительной госпитализации в стерильной комнате.

Целью операции является лечение таких сложных патологий, как:

  • лейкоз;
  • неходжкинские лимфомы;
  • апластическая анемия;
  • онкологические заболевания;
  • аутоиммунные заболевания.

Процедура позволяет заменить патологически измененную кроветворную систему здоровой, что особенно важно при миелодисплазии, лейкемии и меланомах. Победить онкологические заболевания ТКМ помогает благодаря повышению общего иммунного статуса. Злокачественные элементы подвергаются аутолизу за счет репарации и активации цитотоксинов. Стабилизация иммунитета позволяет вылечить ряд аутоиммунных заболеваний, таких, как талассемия. Кроме того, как показали последние исследования бельгийских врачей, трансплантация костного мозга способна стимулировать процесс репарации нейронов и миоцитов, что многократно улучшает прогноз при болезнях Паркинсона и Альцгеймера.

Подбор клеток

Материал для пересадки клеток может быть получен:

  1. От нуждающегося, его болезнь длительный период времени может быть в ремиссии (невыраженные симптомы и приемлемые анализы). Такую пересадку называют аутологической.
  2. От однояйцевого близнеца. Такую трансплантацию называют сингенной.
  3. От родственника (не все родственники могут подойти по генетическому материалу). Обычно подходят братья или сёстры, совместимость с родителями намного меньше. Вероятность, что брат или сестра подойдут, составляет примерно 25%. Такую трансплантацию называют аллогенной пересадкой костного мозга родственного донора.
  4. От неродственного человека (если для нуждающегося не подходят родственники, то на помощь приходят национальные или зарубежные банки донорства клеток). Такую пересадку называют аллогенной трансплантацией постороннего донора.
Читайте также: 

Донором стволовых клеток может быть каждый человек, чей возраст входит в категорию 18-50 лет, не болеющий:

  • аутоиммунными болезнями;
  • тяжелыми инфекционными заболеваниями;
  • гепатитами B и C;
  • туберкулезом;
  • приобретенным или врожденным иммунодефицитом;
  • онкологией;
  • тяжелыми расстройствами психики.

Чтобы стать донором, нужно идти в больницу. Там подскажут, где располагается находящийся рядом центр регистра доноров. Специалисты расскажут, как берут клетки у донора, как происходит сама операция и какие могут быть последствия.

В специализированном отделении центра нужно сдать девять миллилитров крови для прохождения процедуры «типирования» — определения основ донорского материала.

Сведения вносят в регистр (база данных, где хранятся все донорские материалы). После внесения материалов в донорский банк необходимо ждать, пока найдется нуждающийся в пересадке человек. Процесс может затянуться и на несколько лет, а может и вовсе никогда не завершится.

Диагностика

Основной метод диагностики МДС – лабораторный. При подозрении на миелодисплазию проводятся:

  1. Клинический анализ крови. При этом обнаруживается анемия (макроцитарная), ретикулоцитопения, лейкопения, нейтропения, при синдроме 5q – тромбоцитоз. Примерно у половины пациентов выявляется панцитопения.
  2. Биопсия костного мозга. Цитоз обычно в норме или увеличен, но примерно у 10% пациентов он снижен (гипопластический вариант МДС), есть признаки нарушенного гемопоэза одного или нескольких ростков кроветворения, может обнаруживаться повышенное содержание бластных форм, патологических сидеробластов (эритроциты, содержащие отложения железа). Для идентификации аномальных фенотипов проводят исследование иммунофенотипа костномозговых клеток, это позволяет проводить дифференциальную диагностику МДС и неклональных цитопений, что важно для прогноза.
  3. Цитогенетический анализ. У 40–70 % пациентов обнаруживаются клональные цитогенетические аномалии, особенно часто наблюдается делеция (моносомия) 7 хромосомы (7q), которая является прогностически неблагоприятной.
  4. Определение уровня железа и феритина в сыворотке. Уровни повышены.
  5. Определение эндогенного эриропоэтина (при <500 МЕ/л эритропоэз-стимулирующие агенты обычно обеспечивают хороший терапевтический ответ).

В 95% случаев диагноз ставится на основании цитологического и гистологического анализа костного мозга.

Читайте также:  Лимфома Беркитта: виды, причины, симптомы и лечение

Диагностика МДС проводится лабораторными методами

Диагностические критерии

Для определения МДС разработаны специальные критерии, т. е. условия, при соблюдении которых ставится данный диагноз. Диагностические критерии следующие:

  • 1-, 2- или 3-ростковыя периферическая (т. е. обнаруживаемая в периферической крови) цитопения;
  • дисплазия: признаки нарушения гемопоэза не менее 10% клеток не менее одного кроветворного ростка;
  • характерные цитогенетические изменения (наличие патологического клона).

Цитопения должна быть стабильной и наблюдаться в течение не менее шести месяцев, однако если обнаруживается специфический кариотип, или ей сопутствует дисплазия не менее двух ростков кроветворения, достаточно двух месяцев.

Для постановки диагноза должны быть исключены другие заболевания, сопровождающиеся клеточной дисплазией и цитопенией.

При выявлении цитопении без других признаков МДС диагностируют идиопатическую цитопению, значение которой не установлено; при выявлении дисплазии без цитопении – идиопатическую дисплазию, значение которой не установлено. При этом требуется постоянное наблюдение пациента с повторным исследованием костного мозга через 6 месяцев, поскольку оба этих диагноза способны прогрессировать до МДС и острого миелоидного лейкоза (или другого миелопролиферативного заболевания).

Дифференциальная диагностика

МДС дифференцируется со следующими заболеваниями:

  • анемии (прежде всего, мегалобластическая, сидеробластическая и апластическая);
  • острый миелоидный лейкоз;
  • лейкопения с нейтропенией;
  • первичная иммунная тромбоцитопения;
  • клональный гемопоэз с неопределенным потенциалом;
  • первичный миелофиброз;
  • ВИЧ;
  • тяжелая интоксикация различной этиологии.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Безусловно, риску осложнений в процессе трансплантации доноры подвержены в гораздо меньшей степени. Характерными последствиями забора костного мозга, независимо от его методов, являются:

  • боли в костях;
  • общая слабость;
  • возможны проявления аллергических реакций.

Такая симптоматика связана, прежде всего, с применением препаратов, способствующих активной выгонке стволовых клеток в периферическую кровь. Статистические исследования указывают на 0,6 % от общего числа доноров, которым потребовалась длительная госпитализация, связанная с нарушением восстановления системы крови. Летальных исходов, как и повышения онкологического риска, среди этого количества не отмечено.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Что касается пациента, то риск осложнений достаточно велик в силу генной разнородности донорского материала и собственного организма. Широко известен феномен так называемой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), возникающий у 97 % пациентов из общего числа реципиентов стволовых клеток крови. Такое осложнение связано с восприятием пересаженными белыми клетками крови окружающих тканей как чужеродных патологических агентов, против которых они начинают вести усиленную борьбу.

РТПХ проявляется разной степенью тяжести, что зависит от величины разности генетического несоответствия. Но, в любом случае, такое явление имеет место быть. Подобрать 100 % генного соответствия невозможно. Клинически симптоматика РТПХ проявляется в виде поражения:

  • кожных покровов;
  • слизистых оболочек;
  • пищеварительной системы.
Читайте также:  Хронический миелолейкоз. Лечение хронического миелолейкоза.

В этот период практически полностью отсутствуют защитные силы организма, что способствует быстрому заражению пациента любой инфекцией, в том числе и латентно скрытой до того момента, когда возникла необходимость в трансплантации.

Поддержка организма в период РТПХ проводится с помощью препаратов, подавляющих иммунитет, деятельность белых кровяных телец.

Кроме тяжелого физического состояния, пациент испытывает серьезный эмоциональный дискомфорт, вызванный осознанием возможной смерти вследствие возможно неизлечимой болезни. Ситуацию усугубляют перемежающиеся ощущения общего состояния, ведь для восстановительного периода характерны частые перепады улучшений и ухудшений. На восьмой день после операции пациент может себя физически хуже чувствовать, нежели чем на последующий после трансплантации день.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

После выписки, которая, как правило, происходит на 2-4 месяц после трансплантации, пациент должен регулярно посещать лечебное учреждение около полугода с целью продолжения амбулаторной терапии и переливаний крови, если того потребует его состояние реабилитации. За это время белый состав его крови еще не достигает необходимой концентрации, что обуславливает достаточно низкий уровень его иммунитета. По причине высокой восприимчивости к инфекционному заражению больным запрещено посещать места массового скопления людей и совершать иные действия, которые могут вызывать общее переохлаждение организма.

Полное восстановление системы крови происходит, как правило, через 2-3 года после выписки.

Привлекаемые специалисты

Изъятие костного мозга методом миелоэксфузии выполняется врачами-гематологами, врачами-онкологами, врачами — детскими онкологами, врачами-трансфузиологами, врачами-анестезиологами-реаниматологами в условиях операционной в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога.

Перед проведением изъятия костного мозга методом миелоэксфузии проводится осмотр донора врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Забор ГСК периферической крови методом аппаратного цитафереза выполняется врачом-трансфузиологом в условиях специально предназначенного для этих целей помещения.

Важно! Обращаем внимание, что Порядком № 875н не определен перечень специалистов, осуществляющих забор клеток пуповинной крови. В действующих нормативных правовых актах также не урегулирован вопрос забора ГСК пуповинной (плацентарной) крови. Обращаем внимание, что Порядком № 875н также не дано разъяснение, что именно считать забором клеток пуповинной (плацентарной) крови: забор крови в родильном блоке или все же процесс выделения гемопоэтических стволовых клеток из пуповинной (плацентарной) крови в лабораторных условиях (что вероятнее)? Не менее интересный вопрос состоит и в том, с применением какого метода ГСК выделяются из крови? А ведь от ответов на эти вопросы и будет зависеть должность специалиста, осуществляющего забор ГСК пуповинной (плацентарной) крови.