Пароксизмальная ночная гемоглобинурия анемия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

История заболевания

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) было впервые описано как самостоятельное угрожающее жизни состояние в 1882 г. Клиническое проявление ПНГ — ночная гемоглобинурия — вызывало интерес у нескольких поколений врачей и в конечном итоге привело к открытию альтернативного пути активации системы комплемента, идентификации белков, регулирующих систему комплемента и к установлению генетических основ болезни (Parker, 2008). ПНГ традиционно считалось тяжелой патологией с неблагоприятным прогнозом, однако одобрение экулизумаба — антитела к компоненту С5 — для лечения заболевания в 2007 году серьёзно изменило естественный ход развития ПНГ.

Анализы при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Аутогемолиз повышен — разрушение эритроцитов без влияния внешних факторов.
  • Прямая проба Кумбса отрицательна.
  • Осмотическая хрупкость в норме.
  • Сывороточное железо может быть ниже нормы.
  • Количество тромбоцитов обычно умеренно снижено.
  • Число лейкоцитов обычно ниже нормы.
  • Мазок крови без особенностей и обычно показывает гипохромазию и полихроматофильные макроциты (ретикулоциты).
  • Анализ костного мозга не специфичен; в большинстве случаев показывает нормобластическую ги­перплазию с достаточным количеством миелоидных и мегакариоцитарных клеток, но клеточность может быть снижена вплоть до аплазии.
  • Окрашенное железо чаще отсутствует.
  • Активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы снижена (как при других расстройствах стволовых клеток, напри­мер при миелодиспластических синдромах).
  • Активность эритроцитарной ацетилхолинэстеразы снижена.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия развивается у 5 — 10% пациентов с апластической анемией, и апластическая анемия развивается у 25% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Читайте также:  Пентоксифиллин противопоказания при онкологии

Лечение

Единственным радикальным методом лечения можно считать пересадку костного мозга, после которой для предотвращения отторжения трансплантата пациенты вынуждены принимать цитостатические препараты, к примеру, циклоспорин А.

При невозможности проведения трансплантации используют симптоматическую терапию. Она заключается, прежде всего, в купировании гемолитических кризов проведением дезинтоксикационых мероприятий. Так как у большинства пациентов с болезнью Маркиафавы-Микели компенсаторные возможности к регенерации костного мозга снижены, при интенсивном гемолизе эритроцитов показаны заместительные гемотрансфузии. Для этого применяются трансфузионные среды отмытых эритроцитов.

Некоторые авторы предоставляют сведения об эффективности кортикостероидов при лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Важное место в терапии пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией занимают антикоагулянты. Для профилактики тромболитических осложнений предпочтение отдаётся антикоагулянтам непрямого действия.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Больных госпитализируют в отделение гематологии, а при выраженной анемии (ниже 50 г/л) – в отделение реанимации и интенсивной терапии. Во избежание летального исхода специфическое (таргетное) лечение должно быть начато как можно раньше. Пациенты с субклинической формой без признаков гемолиза не нуждаются в терапии, им показано наблюдение у гематолога и регулярная сдача анализов крови.

Консервативная терапия

Эффективные консервативные методы, полностью избавляющие от проявлений заболевания, пока отсутствуют. Проводятся мероприятия по поддержанию стабильного состояния пациента, уменьшению интенсивности гемолиза, риска развития жизнеугрожающих осложнений (тромбозов, почечной недостаточности). Консервативное лечение включает следующие направления:

  • Таргетная терапия. Основной препарат, обладающий высокой эффективностью и воздействующий на главное звено патогенеза ночной гемоглобинурии – экулизумаб. Это моноклональное антитело, которое связывается с С5-компонентом комплемента, блокирует его расщепление на С5а и C5b. Вследствие этого угнетается образование мембраноатакующего комплекса и провоспалительных цитокинов, вызывающих гемолиз, разрушение нейтрофилов, агрегацию тромбоцитов.
  • Другие методы устранения гемолиза. При недоступности экулизумаба для купирования гемолиза можно использовать глюкокортикостероиды (преднизолон), андрогены (даназол), однако их эффективность очень низкая. Поэтому из-за крайне высокой стоимости экулизумаба для большинства больных основным лечением остаются переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитарной массы или взвеси). Иногда требуется введение тромботического концентрата.
  • Симптоматическая терапия. Для повышения устойчивости эритроцитов назначается фолиевая кислота и витамин в12, при выраженном дефиците железа – пероральные формы препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которые применяют с осторожностью, поскольку железо может спровоцировать усиление гемолиза. Для лечения и профилактики тромбозов назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, варфарин).
  • Иммуносупрессивная терапия. В некоторых случаях, особенно при сочетании ПНГ с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом с целью восстановления нормального кроветворения используют цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин). У небольшого числа пациентов оказывается эффективным введение антитимоцитарного глобулина.
Читайте также:  Лимфомы: причины, признаки, классификация и диагностика, лечение

Хирургическое лечение

Единственный способ, позволяющий добиться полного излечения от заболевания – это аллотрансплантация стволовых клеток по результатам HLA-типирования для подбора подходящего донора. К данной операции прибегают крайне редко, поскольку она сопряжена с возникновением большого количества несовместимых с жизнью осложнений (реакция трансплантат против хозяина, веноокклюзионная болезнь печени). Вмешательство рекомендовано при резистентности к консервативным методам терапии.

Экспериментальное лечение

Совсем недавно было завершено клиническое исследование нового препарата – равулизумаба. Он имеет сходный механизм действия с экулизумабом. Основным отличием является больший период полувыведения и, следовательно – более длительный лечебный эффект, что позволяет вводить его с меньшей частотой, чем экулизумаб. В настоящее время ведутся поиски других лекарственных методов патогенетического воздействия на ПНГ.

На самом раннем этапе находится разработка искусственных якорных структур (Prodaptin), способных восстановить экспрессию ингибиторных белков, в частности – CD59 на поверхности мембран клеток крови, что позволит защитить их от комплемента. Такой способ более физиологичен, поскольку не угнетает систему комплемента, атакующую чужеродные микроорганизмы. Новый препарат может оказаться эффективнее и безопаснее комплемент-связывающих антител (экулизумаба, равулизумаба).