Острый миелобластный лейкоз: диагностика, лечение, прогноз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Причины

Истинная частота возникновения ОПЛ неизвестна, поскольку до недавнего времени в регистры заболеваемости острыми лейкозами ОПЛ вносили вместе с другими вариантами ОМЛ. Считается, что ОПЛ встречается в 5-15% всех случаев ОМЛ.

Существует несколько отличий в эпидемиологических характеристиках между острым миелоцитарным лейкозом (ОМЛ) и острым промиелоцитарным лейкозом, особенно это касается вероятности возникновения ОПЛ в зависимости от возраста. Так, для ОМЛ вероятность возникновения постепенно увеличивается пропорционально возрасту до 55 лет, а затем отмечается резкий экспоненциальный рост заболеваемости. При ОПЛ эта закономерность не выявляется. Хотя заболевание диагностируется во всех возрастных группах, но его частота крайне низка у больных в возрасте до 10 лет. В возрастной группе от 0 до 17 лет частота ОПЛ среди всех случаев ОМЛ составляет 3-4%. В возрасте от 10 лет до 20 лет вероятность возникновения ОПЛ постепенно возрастает, затем наблюдается плато до возраста 60 лет, после чего вероятность возникновения заболевания снижается. Большинство случаев ОПЛ диагностируют в возрасте от 20 до 60 лет. Медиана возраста при диагностике ОПЛ составляет 38 лет.

Другой существенной эпидемиологической характеристикой ОПЛ является высокая частота встречаемости у больных из Латинской Америки — 24,3%, что значительно выше, чем у представителей других этнических групп. Однако особенностей клинического течения заболевания или каких-либо принципиальных биологических отличий у них не обнаруживается. Также следует отметить, что частота встречаемости различных вариантов точек разрыва в гене PML (bcrl, bcr2, ЬсгЗ) отличается в зависимости от этнического происхождения. Например, отмечают большую частоту выявления (63- 75%) у больных латиноамериканского происхождения bcrl транскрипта, чем у больных в Италии — 59,4%, Испании — 56%, Великобритании — 61%, США — 54%. Столь же высокие цифры по частоте определения первого варианта транскрипта отмечены и у больных из Азии — в Китае, например, встречаемость составляет 69%. Полагают, что у больных из Латинской Америки, большинство из которых являются метисами, то есть потомками кавказоидов и американских аборигенов, иммигрировавших в Америку из восточной Азии почти 12 тысяч лет назад, сохранилась генетическая предрасположенность, свойственная азиатам, к более высокой частоте bcrl.

В последние годы все больше описывается случаев возникновения ОПЛ как вторичного лейкоза, связанного с предшествующей химиотерапией и облучением. Большие многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что вторичный ОПЛ в большинстве случаев возникает не позднее трех лет после завершения химиотерапии по поводу первичного онкологического заболевания ингибиторами топоизомеразы II (антрациклины, или митоксантрон, реже — этопозид). У 57% больных первичной опухолью был рак молочной железы, далее следуют лимфомы, значительно реже лимфогранулематоз. Среднее время от завершения терапии по поводу первичной опухоли до момента диагностики вторичного ОПЛ составляет 24 месяца (от 15 месяцев до 8 лет). По мере увеличения агрессивности химиотерапевтического воздействия увеличивается вероятность развития вторичного ОПЛ, как, впрочем, может уменьшаться и временной интервал от момента завершения химиотерапии и возникновения острого лейкоза. Все вторичные ОПЛ были отнесены к классическому гипергранулярному варианту, во всех этих случаях выявлялась транслокация t (15; 17), результаты терапии при них не отличались от таковых при первичных ОПЛ. Все исследователи отмечают, что прогноз при вторичном ОПЛ столь же оптимистичный, как и при de novo в случаях, если использовать адекватную химиотерапевтическую тактику.

Читайте также: 

Интересно отметить, что описаны промиелоцитарные властные кризы хронического миелолейкоза (ХМЛ). В описываемых случаях промиелоцитарный бластный криз был диагностирован у больных с ранее доказанным хроническим миелолейкозом. В одном случае диагноз промиелоцитарного криза подтверждается морфологически, иммунофенотипически и цитогенетически (FISH-исследование на t). В другом случае при властном кризе выявляют типичный маркер ОПЛ — транскрипт PML-RARa.

Причины патологии

Лейкозы являются тяжелыми патологиями крови. Они поражают преимущественно белый кровяной росток костного мозга.

Причинами кровеносных недугов становятся:

Причины патологии
  • Наследственные заболевания. Они, в свою очередь, классифицируются таким образом: Генные. Такие нарушения возникают в генах BCR-ABL1, отвечающих также за рак молочной железы.
  • Хромосомные. Патология проявляется в полной мере при отсутствии Ph-хромосомы (филадельфийской).
  • Влияние таких факторов окружающей среды, как:
      радиационное облучение;
  • высокие температуры;
  • Причины патологии
  • продукты химического производства.
  • Хронические стрессы, психоэмоциональные и физические перегрузки. При этих отклонениях нарушается нормальный гомеостаз организма и появляются побочные продукты метаболизма.
  • Причины патологии

    Цитохимическая характеристика клеток острого промиелоцитарного лейкоза

    Цитохимическая характеристика макрогранулярных и микрогранулярных клеток острого промиелоцитарного лейкоза совпадает: резко положительная реакция на пероксидазу, липиды, высокая активность хлорацетатэстеразы, невысокая и не подавляемая фторидом натрия реакция на α-нафтилэстеразу. Отдельные клетки с мелкой азурофильной зернистостью при типичной форме острого промиелоцитарного лейкоза дают наиболее яркую реакцию на кислые сульфатированные гликозаминогликаны (мукополисахариды).

    Микрогранулярный вариант острого промиелоцитарного лейкоза приходится дифференцировать с вариантом миеломонобластного лейкоза, характеризующимся сходной морфологией клеток и таким же, как при промиелоцитарном лейкозе, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Дифференциально-диагностическими признаками служат цитохимические особенности клеток: резко положительная реакция на α-нафтилэстеразу, подавляемая фторидом натрия, положительна у миеломоноцитарных клеток в отличие от промиелоцитарных.

    Отличительной особенностью патологических клеток при остром промиелоцитарном лейкозе является ядерный полиморфизм. Одновременно встречаются округлые, бобовидные, двудольчатые (последние редко наблюдаются при других формах лейкоза) ядра с различной структурой — от нежно-сетчатых бластных до относительно плотных (почти как у лимфоцита). Нередко выявляются ядрышки (от 1 до 3 в различных клетках). Размеры ядер относительно всей клетки довольно широко варьируют в разных клетках одного больного.

    Диагностика острого промиелоцитарного лейкоза возможна уже на основании обычного анализа морфологии лейкозных клеток. Так, гранулы патологических клеток содержат кислые сульфатированные мукополисахариды. Этот тест специфичен для острого промиелоцитарного лейкоза. Вместе с тем кислые сульфатированные мукополисахариды не являются новым субстратом, свойственным только лейкемической клетке, в малом количестве они определяются в миелобластах и промиелоцитах нормального костного мозга. Специфична цитогенетика клеток.

    Начало заболевания часто характеризуется нормальными или слегка сниженными показателями красной крови. Содержание тромбоцитов у преобладающего большинства значительно снижено. Число лейкоцитов, как правило, также значительно уменьшается (менее 1 Г в 1л).

    Важная роль в развитии и геморрагий, и токсикоза принадлежит лейкозным клеткам, содержащим и на поверхности, и в цитоплазматических гранулах избыток тромбопластина. Распад этих клеток, выход тромбопластина и лизосомальных протеаз провоцирует диссеминированное внутрисосудистое свертывание. О роли лейкозных клеток говорит резкое изменение картины заболевания после начала эффективной цитостатической терапии: иногда уже на второй день снижается температура тела и прекращается кровоточивость, хотя никакого восстановления кроветворения еще нет, а реализуется лишь цитостатический эффект.

    Причины

    Точные причины развития ОМЛ неизвестны, но существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития заболевания:

    • Радиационное облучение. В группе риска люди, которые взаимодействуют с радиоактивными материалами и приборами, ликвидаторы последствий ЧАЭС, пациенты, проходящие лучевую терапию при другом онкологическом заболевании.
    • Генетические заболевания. При анемии Факони, синдромах Блума и Дауна риск развития лейкоза увеличивается.
    • Воздействие химических веществ. Химиотерапия при лечении злокачественных заболеваний негативно воздействует на костный мозг. Также вероятность повышается при хроническом отравлении ядовитыми веществами (ртуть, свинец, бензол и прочие).
    • Наследственность. Люди, близкие родственники которых страдали лейкозами, также могут заболеть.
    • Миелодиспластический и миелопролиферативный синдромы. Если лечение одного из этих синдромов будет отсутствовать, заболевание может трансформироваться в лейкоз.

    У детей крайне редко фиксируется этот тип лейкоза, в группе риска — люди старше 50-60 лет.

    Как диагностировать?

    Так как резко ОМЛ проявляется всегда, то с походом к врачу затянуть не удастся. На приеме специалист предложит целый комплекс мероприятий, которые позволят поставить точный диагноз и подобрать оптимальные методы лечения. Сначала осмотр и опрос. Затем предполагаются следующие диагностические процедуры:

    • Анализ крови общего плана. Тут будут обращать особое внимание на количество лейкоцитов в крови. В крови больных увеличивается число незрелых белых клеток, отмечается изменение числа тромбоцитов. Исследование анализа крови – одно из основных в этом списке.
    • Биохимический анализ крови. Такой анализ при лейкозе покажет высокое содержание витамина В12, а также мочевой кислоты и ряда ферментов.
    • Биопсия костного мозга.
    • Цитохимия – для изучения берут образцы крови и костного мозга.
    • УЗИ – такой метод помогает определить увеличение в размерах печени и селезенки (эти органы обычно увеличиваются при данной патологии).
    • Исследование генетики.

    На основании полученных данных врач сможет поставить точный диагноз и определить направление терапии.

    Симптомы, вызванные распространением лейкемии

    Если клетки лейкемии распространяются на кожу, они могут вызвать уплотнения или пятна, которые могут выглядеть как обычная сыпь. Опухолевая коллекция клеток ОМЛ под кожей или в других частях тела называется хлоромой, гранулоцитарной саркомой или миелоидной саркомой. Редко ОМЛ сначала появляется в виде хлоромы, без лейкозных клеток в костном мозге.

    Определенные типы ОМЛ могут распространяться на десны, вызывая отек, боль и кровотечение.

    В редких случаях ОМЛ может распространиться на глаза, яички, почки или другие органы. Редко ОМЛ может распространяться на лимфатические узлы (скопления иммунных клеток размером с бобовые по всему телу), делая их больше. Пораженные узлы в области шеи, паха, подмышек или над ключицей могут ощущаться как комки под кожей. Хотя любой из симптомов и признаков, приведенных выше, может быть вызван ОМЛ, они также могут быть вызваны другими заболеваниями.

    Что такое хронический миелолейкоз?

    Мазок крови пациента с хроническим миелолейкозом

    Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — злокачественное новообразование кроветворной ткани, сопровождающееся прогрессирующей пролиферацией незрелых гранулоцитов. Заболевание изначально обладает вялотекущим характером, постепенно перетекая в стадию обострения с выраженной симптоматикой и образованием системных нарушений. Является одной из самых опасных и инвалидизирующих болезней.

    Что такое хронический миелолейкоз?

    ХМЛ — первое онкологическое заболевание, у которого определена связь между развитием канцерогенеза и мутацией в гене. Характерная аномалия основана на транслокации 9-й и 22-й хромосом, то есть участки данных хромосом меняются местами, образуя аберрантную хромосому. Выявлена мутировавшая хромосома исследователями из Филадельфии, поэтому она получила название филадельфийская или Ph-хромосома.

    Читайте также:  Болезнь Гюнтера: симптомы, диагностика, лечение

    Изучение Ph-хромосомы и её влияния позволило разработать новое средство для подавления онкологических процессов, благодаря которому продолжительность жизни пациентов значительно увеличилась. Однако болезнь до сих пор остаётся неизлечимой. Число первичных ХМЛ диагностируется у 1,5:100 000 населения в год, пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет, 30% ХМЛ выявляется у лиц старше 60 лет, у детей заболевание диагностируется менее чем в 5% случаев.

    Как устанавливают диагноз?

    Диагноз устанавливается на основе лабораторного исследования крови, обнаруживающего увеличенное количество в крови лимфоидных и миелоидных лейкоцитов, а также увеличенное процентное содержание лимфоцитов. Также заболевание может быть выявлено при гистологическом или патологоанатомическом исследовании.

    Терапия лейкоза у животных считается нерациональной. К профилактическим мерам и способам борьбы с лейкозом относят охранные мероприятия, направленные на защиту хозяйств от попадания в них инфекции, а также своевременное вакцинирование поголовья.

    Мы рассмотрели виды и признаки лейкоза (лейкемии).

    Лечение лейкоза

    Лечения лейкоза острой формы заключается в применении сразу нескольких препаратов с противоопухолевым действием. Их комбинируют с относительно большими дозами глюкокортикоидных гормонов. После тщательного обследования больных врачи определяют, есть ли смысл проведения больному операции по пересадке костного мозга. В процессе терапии очень большое значение имеет проведение поддерживающих мероприятий. Так, больному проводят переливание компонентов крови, а также принимают меры по оперативному лечению присоединившейся инфекции.

    В процессе лечения хронического лейкоза на сегодняшний день активно применяются антиметаболиты — препараты, подавляющие развитие злокачественных клеток. Также применяется лечение с использованием лучевой терапии, а также введение пациенту радиоактивных веществ.

    Специалист определяет методику лечения лейкоза, руководствуясь тем, какая форма заболевания развивается у пациента. В процессе проведения лечения обеспечивается контроль за состоянием больного с помощью регулярного проведения анализов крови и исследования костного мозга.

    Лечение лейкоза проводится регулярно, на протяжении всей жизни. Важно учесть, что без лечения возможен быстрый летальный исход.

    Прогноз (продолжительность жизни)

    Исход заболевания зависит от целого ряда факторов, включающих в себя общее число белых кровяных клеток, подсчитанных во время лабораторного анализа. Благодаря развитию медицинских технологий и современных методик лечения, прогноз при промиелоцитарном лейкозе считается положительнее, чем 50 лет назад. Около 90% пациентов с нововыявленным ОПЛ могут рассчитывать на ремиссию, а около 75% больных могут ожидать полного излечения от заболевания. Столь высоких результатов удалось добиться благодаря комбинации ATRA и химиотерапии. Как бы там ни было, исследования демонстрируют, что эти показатели могут иметь куда более низкое значение, если лечение не проводилось в специализированных гематологических и онкологических центрах.

    Кроме того, несмотря на высокий уровень достижения ремиссии, течение ОПЛ все еще характеризуется высоким риском ранней смерти (в особенности на начальных этапах лечения), в основном из-за осложнений, вызванных коагулопатией.

    Факторы риска для ранней смерти, спровоцированной кровотечением, включают в себя несвоевременную диагностику, позднее начало лечения и высокие цифры белых клеток крови.

    Большинство смертей после ремиссии связано с другими причинами, такими как вторичные злокачественные опухоли, которые в одном исследовании наблюдались у 8% пациентов. В этом исследовании на долю других злокачественных новообразований приходилось 41% смертей, а на болезнь сердца – 29%.

    Вероятность продолжительности жизни более чем 8 лет от момента установки диагноза «острый промиелоцитарный лейкоз» составляет около 88%.