Особенности патогенеза и клиники острых лейкозов

Лейкозы, или гемобластозы, в быту известные под названием белокровие – это злокачественные новообразования, формирующиеся из клеток крови и их предшественников. Все лейкозные клетки – клоны одной исходно изменившейся. Острый лимфобластный лейкоз – это патология лимфоидного ростка кроветворения.

Причины возникновения острого лейкоза

Лейкозы возникают из-за мутации ГСК. При этом разные мутации проявляются на разных этапах гемопоэза. Следует сказать, что одного факта наличия мутации недостаточно. Вообще генетические поломки в клетках, в том числе и гемопоэтических, возникают регулярно, но существуют механизмы, которые либо уничтожают такие клетки, либо блокируют ее дальнейшее развитие. Чтобы развился лейкоз, нужны особые обстоятельства:

  • Повторные мутации в уже мутировавшей ГСК.
  • Ослабление иммунной защиты, при которой мутировавшая клетка остается нераспознанной и начинает активно размножаться. Такие промахи иммунитета могут возникнуть как в период внутриутробного развития, так и в процессе жизни взрослого человека.

Таким образом, к факторам риска развития острого лейкоза относят следующие:

  • Наследственная предрасположенность.
  • Вторичные и первичные иммунодефициты.
  • Воздействие ионизирующего излучения — рентген, лучевая терапия и др.
  • Некоторые химикаты.
  • Некоторые лекарственные препараты, например, цитостатики, которые применяются для лечения злокачественных новообразований.
  • Вирусы. В частности, доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр.

Особенности кроветворения при лейкозах

1. Нарушение процесса созревания кроветворных клеток (анаплазия). Резкое увеличение доли недифференцированных клеток в костном мозге. Появление незрелых (в том числе бластных) клеток в периферической крови.

2. При многих формах лейкемии развиваются анемия и тромбоци-топения на поздних стадиях заболевания.

3. Появление так называемых экстрамедуллярных очагов кроветворения, когда клетки крови начинают появляться не в костном мозге, а в других органах и тканях (например, в селезенке или в стенке кровеносных сосудов.

Рецидивы

Рецидивом ОЛ считается появление более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга независимо от изменений в периферической крови. Рецидивом является также внекостномозговое поражение. Рецидив острого лейкоза принципиально отличается от дебюта заболевания, и рассматривается как появление нового, устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток. Таким образом, в результате опухолевой прогрессии развивается вторичная резистентность. Внекостномозговые рецидивы выявляются приблизительно в 10% случаев ОЛЛ, гораздо реже при остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ)

Читайте также:  Способы лечения миелоидного лейкоза и как протекает болезнь

, и чаще всего в скором времени бластные клетки обнаруживаются и в костном мозге [Ковалева Л.Г., 1990, Воробьев А.И., 2002; Appelbaum F. et al, 1998].

Существуют клинические особенности отдельных вариантов ОЛ. Наиболее частые симптомы острого лимфобластного лейкоза слабость, сонливость, повышение температуры тела, не связанное с инфекцией, оссалгии и артралгии. Инфекционные осложнения встречаются нечасто. Иногда единственной жалобой, особенно у детей, являются боли в костях и позвоночнике.

Похудание редко бывает значительным и наблюдается лишь при длительном анамнезе. У 1% больных выявляется головная боль, тошнота, рвота, чаще всего при вовлечении центральной нервной системы [Савченко В.Г. с соавт., 1998; Волкова М.А., 2001; Bishop J.F., 1997].

При физикальном обследовании могут обнаруживаться бледность кожных покровов, петехиальные высыпания, синяки, кровоточивость десен, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, увеличение размеров почек, болезненность костей при поколачивании. У больных с пре-В-иммуновариантом ОЛЛ может выявляться поражение кожи [Савченко В.Г. с соавт., 1998; Волкова М.А., 2001].

У 60% больных ОЛЛ выявляется гиперлейкоцитоз выше 10,0х109/л, из них в 10% случаев выше 100,0х109/л. У 60% больных в момент диагностики выявляется тромбоцитопения менее 50,0х109/л. В большинстве случаев выявляются значительная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002; Burnett A.K. et al, 1997].

Клинические проявления ОНЛЛ очень неспецифичны. Слабость и недомогание могут предшествовать диагнозу за много месяцев до его установления. Бледность, головокружения могут служить проявлением анемического синдрома. У 15-20% больных выявляются повышение температуры тела и потливость.

Нередко начало острого нелимфобластного лейкоза связано с ангиной, с пневмонией. Могут наблюдаться различные проявления геморрагического синдрома. У 50% больных обнаруживаются петехиальные высыпания, эк-химозы. Иногда единственным проявлением болезни является кровотечение. 50% больных жалуются на незначительное похудание. У 20% больных выявляются оссалгии.

Читайте также:  Дают ли инвалидность при миелодиспластическом синдроме

У 50% больных диагностируются увеличения размеров печени, селезенки, лимфатических узлов. У 10% больных выявляются лейкемиды. У больных с миеломоно — и монобластным вариантом ОНЛЛ обнаруживается инфильтрация десен. Исходное поражение ЦНС при ОНЛЛ встречается редко [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002; Hoeltzer D. et al, 1995].

В 85-90% случаев в мазках периферической крови обнаруживаются бластные клетки, от 2-3 до 90-95%. Также диагностируются нейтропения, анемия, тромбоцитопения различной степени выраженности.

У более 50% больных в мазках периферической крови отмечается гиперлейкоцитоз, однако, только у 20% больных количество лейкоцитов превышает 100,0х109/л [Волкова М.А., 2001]. Гиперлейкоцитоз у больных острым нелимфобластным лейкозом имеет клинические проявления — лейкостаз в сосудах головного мозга приводит к появлению неврологических симптомов, в сосудах легких — к дыхательной недостаточности и т.д. [Воробьев А.И.,2002].

У 50% больных ОНЛЛ встречается гиперурикемия. У больных с монобластным и миеломонобластным ОЛ может выявляться выраженная гипокалиемия, за счет высокого содержания лизоцима в сыворотке крови, усугубляющего повреждение почечных канальцев [Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б., 1982; Воробьев А.И., 2002].

Диагноз острого лейкоза

Диагноз лейкоза устанавливается на основании клинических данных с учетом результатов гематологических исследований. Целесообразна дифференциация миелобластной и лимфобластной форм лейкоза. Первая возникает в старшем возрасте, характеризуется более тяжелым течением, выраженной анемией и геморрагическим синдромом, умеренной гиперплазией печени, селезенки, лимфатических узлов.

Большое значение имеет исследование пунктата костного мозга, так как в периферической крови может не быть бластных клеток крови. В дифференциации миелобластной и лимфобластной форм значительную роль играют цитохимические методы исследования, в частности определение в клетках крови гликогена, пероксидазы и липидов.

Причины острого лимфобластного лейкоза:

В генетической основе развития острого лимфобластного лейкоза лежат изменения в структуре хромосом, т.е. хромосомные аберрации. При лейкозах выделяют специфические или первичные и неспецифические хромомомнве аберрации. К первичным принято относить транслокации, делеции, инверсии, амплификации участков хромосом, содержащих онкогены, гены клеточных рецепторов, гены ростовых факторов. Подобные изменения способны образовывать новые последовательности ДНК и появление новых свойств у клетки, образование специфического клона. Вторичные хромосомные аберрации появляются на стадии опухолевой прогрессии в результате изменений сформировавшегося клона. Причем схожие аберрации могут наблюдаться при различных вариантах лейкозов. Так, филадельфийская хромосома может выявляться как при острых, так и при хронических лейкозах.

Причины развития острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор точно не установлены, однако имеются данные о большом значении инфекционных заболеваний в младенческом возрасте, воздействию различных физических (например, рентгенодиагностика, ионизирующая радиация), действие химических мутагенов. при воздействию бензола, среди больных, полу­чавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.), биологических (вирусных) мутагенов на организм матери во время беременности. Доказана также связь между многими врожденными хромосомными аномалиями и развитием острого лейкоза.

Диагностика хронического лейкоза

Предполагаемый диагноз устанавливается на основании анализа гемограммы, с результатами которой пациент должен быть немедленно направлен к гематологу. Типичные для хронического миелоидного лейкоза изменения включают: анемию, присутствие единичных миелобластов и гранулоцитов на разной стадии дифференцировки; в период бластного криза количество бластных клеток увеличивается более чем на 20%. При хроническом лимфолейкозе определяющими гематологическими признаками выступают выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз, наличие лимфобластов и клеток Боткина-Гумпрехта.

С целью определения морфологии опухолевого субстрата показано выполнение стернальной пункции, трепанобиопсии, биопсии лимфоузлов. В пунктате костного мозга при хроническом миелолейкозе увеличено количество миелокариоцитов за счет незрелых клеток гранулоцитарного ряда; в трепанобиоптате определяется замещение жировой ткани миелоидной. При хроническом лимфоидном лейкозе миелограмма характеризуется резким усилением лимфоцитарной метаплазии.

Для оценки выраженности лимфопролиферативного синдрома применяются инструментальные исследования: УЗИ лимфатических узлов, селезенки, рентгенография грудной клетки, лимфосцинтиграфия, МСКТ брюшной полости и ряд других.