Миелодиспластический синдром: причины, симптомы и лечение

Миелодиспластический синдром (МДС) — это группа заболеваний, возникающих в результате продуцирования раковых «клонов» клеток. Миелодиспластический синдром проявляется как недостаток в периферической крови одного или нескольких видов кровяных клеток вследствие дисплазии костного мозга и нарушению его функций кроветворения. Все заболевания этой группы считаются предраковыми (предлейкемийные), так как склонны к быстрому перерождению в острый миелоидный лейкоз.

Классификация миелодиспластического синдрома по FAB (франко-американо-британская)

МДС включает в себя разные заболевания, как по клиническим проявлениям, так и относительно прогноза лечения и трансформации в лейкоз. Классификация FAB является наиболее простой и часто используемой. Она включает пять групп недугов:

  1. Рефрактерная анемия, то есть не поддающаяся лечению препаратами железа и мульти-витаминами. Во время исследования костного мозга обнаруживаются аномалии в клетках, предшествующих эритроцитам, а также выявляется миелобластов до 5 процентов.
  2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) — вариант рефрактерной анемии, при которой в ликворе обнаруживаются предшественники эритроцитов, имеющие кольцевые «отложения» железа. Также в костном мозге выявляется до 15% миелобластов.
  3. Рефрактерная анемия с повышенным содержанием бластных клеток (РАИБ) – вид рефрактерной анемии, при которой в костном мозге обнаруживаются 5-20% миелобластов, при этом кольцевые сидеробласты отсутствуют.
  4. Рефрактерная анемия с повышенным содержанием бластных клеток, находящихся на стадии трансформации (РАИБ-Т) – стадия рефрактерной анемии, при которой в ликворе определяется от 21% до 30% процентов миелобластов.
  5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз – злокачественное заболевание, при котором определяется повышенное содержание моноцитов в крови и костном мозге.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.

Диагностика

Диагноз МДС ставят после проведения лабораторного исследования периферической крови и гистологического исследования биоптата костного мозга. Специалисты изучают образ жизни больного, его анамнез, наличие профессиональных вредностей.

Диагностика

Диагностические методы при МДС:

  • гемограмма — анемия, лейкопения, нейтропения, моноцитоз; панцитопения – абсолютное показание для цитологического исследования костного мозга;
  • биохимия крови – определение уровня железа, фолиевой кислоты, эритропоэтина, ЛДГ и АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины;
  • иммунограмма – специальный комплексный анализ, позволяющий определить, в каком состоянии находится иммунная система;
  • гистология костного мозга выявляет деструкцию ткани, очаги поражения, наличие аномальных клеток, дисбаланс кроветворной и жировой ткани, гиперплазию всех ростков кроветворения, признаки дисплазии клеток;
  • цитохимическое исследование – нарушение обмена микроэлементов и витаминов: щелочной фосфатазы в лейкоцитах, миелопероксидазы, железа;
  • цитогенетический анализ – выявление хромосомных аномалий;
  • дополнительные инструментальные исследования, позволяющие оценить состояние внутренних органов — УЗИ, КТ и МРТ.
Диагностика

Только после полноценной диагностики и постановки правильного диагноза можно переходить к лечению недуга.

Читайте также:  Симптомы анемии (болезни) Аддисона-Бирмера

Жалобы и клинические проявления

  • сильная утомляемость и одышка даже при незначительной физической нагрузке, что говорит о достаточно сильной анемии;
  • немотивированная потеря веса;
  • снижение аппетита;
  • сильная лихорадка;
  • болевой синдром неясной этиологии;
  • затрудненное дыхание при отсутствии в анамнезе любых астматических проявлений;
  • необъяснимая бледность кожи с признаками геморрагического синдрома (наиболее характерные симптомы — сыпь, незначительные кровотечения);
  • обширные внутрикожные кровоизлияния (синяки) даже при пустяковых травмах;
  • склонность к простудным и инфекционным заболеваниям вне зависимости от времени года (субфебрильная температура, чрезмерное потоотделение, стандартное лечение жаропонижающими не дает желаемого результата);
  • снижение уровня гемоглобина;
  • постоянные головокружения;
  • неприятные ощущения в трубчатых костях и тазобедренном суставе, которые временами сменяются сильной болью;
  • гепатомегалия или спленомегалия.
Жалобы и клинические проявления

Лечение:

Для лечения назначают:

  • Фенибут

  • Фенибут

  • Дексаметазон®

  • Нейпомакс®

  • Вайдаза®

  • Показать весь список

Не все пациенты с МДС нуждаются в терапии. Пациенты без анемического, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений могут наблюдаться и не получать лечения (тактика «watch and wait»). Выбор терапевтической тактики во многом определятся возрастом пациента, соматическим статусом, степенью риска по шкале IPSS, WPSS, наличием совместимого донора. Можно выделить следующие направления терапии МДС: &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Сопроводительная терапия включает в себя переливание различных гемокомпонентов (эритроцитарной массы, тромбоконцентрата), терапию эритропоэтином, тромбопоэтином. У больных часто получающих гемотрансфузии развивается перегрузка организма железом. Железо обладает токсическим действием на различные ткани и органы, в первую очередь сердце, печень, поэтому такие пациенты должны получать препараты, связывающие железо — хелаторы (десферал, эксиджад). &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Иммуносупрессивная терапия наиболее эффективна у пациентов с гипоклеточным костным мозгом, нормальным кариотипом и наличием HLA-DR15. Леналидомид, обладающий иммуномодулирующим и антиангиогенным действием, показал свою эффективность у трети пациентов с рефрактерной анемией (согласно критериям ВОЗ) и низким риском (по IPSS), а также у больных с 5q- синдромом. Эффективность лечения в данном случае весьма высока; 95 % больных достигают цитогенетической ремиссии. &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от совместимых доноров является методом выбора у пациентов с миелодиспластическим синдромом. Пациентам с МДС моложе 65 лет, с хорошим соматическим статусом, при наличии HLA-совместимого донора показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, так как трансплантация является потенциально радикальным методом лечения МДС. &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Химиотерапия &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Цитарабин, низкие дозы. Широко используются в России, да и во всей Европе, для лечения пациентов с МДС и ОМЛ, которым не подходит терапия методом ТКМ или применение интенсивной химиотерапии. Мнения исследователей относительно целесообразности использования низкоинтенсивной терапии расходятся. Bowen D считает, что нет оснований рекомендовать её рутинное использование при МДС: было выполнено 3 рандомизированных крупных исследования (141 пац.), которые показали, что применение низких доз цитарабина не увеличивает продолжительность жизни пациентов с МДС. Вместе с тем, в более позднем исследовании у пациентов с ОМЛ и МДС высокого риска было показано, что продолжительность жизни у больных, у которых применялся LDAC более, чем в 1 цикле, выше, чем при поддерживающей терапии. Таким образом, необходимость в низкоинтенсивной терапии с доказанной эффективностью и лучшей переносимостью, чем LDAC, которая будет способствовать увеличению выживаемости пациентов с МДС высокого риска, остается актуальной. &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Высокодозная химиотерапия используется у больных с РАИБ с гипер- и нормоклеточным костным, при трансформации в ОМЛ. Пятилетняя выживаемость составляет около 18 %. &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Гипометилирующие препараты Новые многообещающие терапевтические подходы, широко обсуждающиеся в последнее время, по поводу которых проводятся многочисленные клинические исследования, возникли в результате глубокого изучения биологии МДС. Среди них следует отметить ингибиторы метилирования ДНК (5-азацитидин, децитабин) и иммуномодулятор — леналидомид. 5-азацитидин обладает двойным механизмом действия. Он встраивается не только в молекулу ДНК, но и в молекулу РНК. В процессе метилирования ДНК гипометилирующие агенты ковалентно связываются с ДНК-метилтрансферазой, что приводит к реактивации генов, после чего восстанавливается дифференцировка гемопоэтических клеток-предшественников и нормальное кроветворение. Азацитидин, встраиваясь в РНК молекулу, тем самым понижает её количество в клетках, что приводит к цитостатическому эффекту вне зависимости от клеточной фазы. На основании результатов исследования 3 фазы AZA-001 — международное, мультицентровое, контролируемое, в параллельных группах, в котором пациенты МДС высокого риска/ОМЛ (ВОЗ критерии) сравнивались со стандартным лечением (сопроводительная терапия, интенсивная химиотерапия, низкие дозы цитарабина), азацитидин был зарегистрирован, в том числе и в РФ, для лечения этих больных. Было показано, что азацитидин в 2,5 раза увеличивает общую выживаемость.

Посмотреть профильные лечебные заведения

NK-клетки представляют собой особый тип лейкоцитов, который был открыт в Каролинском Институте в 1970-х годах и обладает способностью распознавать и уничтожать раковые клетки.

В последние годы появилось много новых сведений о биологии этих клеток и их способности распознавать опухолевые клетки. Исследования иммунотерапии, в которых иммунная система активируется для борьбы с раковыми клетками, также продвинулись вперед. Однако потенциал NK-клеток в качестве иммунотерапии не был полностью изучен.

Ученые протестировали иммунотерапию на основе NK-клеток у 16 пациентов при лечении резистентных миелодиспластического синдрома и миелобластного лейкоза. Пациентов лечили активированными NK-клетками, полученными от доноров.

Шесть пациентов показали объективный ответ на лечение, некоторые достигли клинической ремиссии. После иммунотерапии пять из этих шести пациентов подверглись трансплантации стволовых клеток, три из них пережили более трех лет. Один из этих пациентов прожил более пяти лет. Вливания NK-клеток не вызывали серьезных побочных эффектов.

Таким образом, исследование показывает, что пациенты с тяжелыми формами лейкоза могут лечиться иммунотерапией на основе NK-клеток и терапия может проложить путь для новых стратегий лечения.

Результаты эксперимента открывают путь для новых клинических испытаний, имеющих потенциал для дальнейшего совершенствования планов исследований, включая разработку иммунотерапии на основе NK-клеток нового поколения.

Лейкопения

Снижение числа лейкоцитов в крови – лейкопения наблюдается в каждом третьем случае миелодиспластического синдрома. Нейтропения – снижение абсолютного или относительного (в лейкоцитарной формуле) числа подвида лейкоцитов — нейтрофилов.

Нейтрофилы – основные представители лейкоцитов в крови и «занимают» от 40 до 74% всей лейкоцитарной формулы. Главное задание нейтрофилов – защитить  организм от инфекций, преимущественно бактериальных и грибковых. Если нейтрофилов мало – развивается иммунодефицит.

Симптомы снижения числа лейкоцитов и нейтрофилов

  • более частые бактериальные или вирусными инфекциями
  • воспаление легких и бронхиты – повышение температуры тела, кашель, одышка
  • фарингиты, ларингиты, синуситы – кашель, боль в горле, насморк, боль при глотании
  • воспаление среднего уха – боль в ухе, головная боль, лихорадка
  • инфекция мочеиспускательных путей – частое и болезненное мочеиспускание
  • инфекции пищеварительной системы – понос, частый стул, метеоризм
  • воспалительные явления на слизистой оболочке рта – гингивит, стоматит
  • повышенная потливость
  • повышение температуры тела
  • слабость, потеря веса
  • увеличение лимфоузлов

При миелодиспластическом синдроме инфекции имеют более затяжное и вялое течение, хуже поддаются лечению, могут быть вызваны непривычным возбудителем.

Прогноз у пациентов

Сумма баллов, соответствующая высокому риску по IPSS (больше 2,5) складывается из мультилинейной дисплазии, плохого цитогенетического прогноза и высокого бластоза, на грани перехода в ОМЛ (срок трансформации в который в категории высокого риска составляет всего 2 месяца).

Категория промежуточного-2 риска также складывается из выраженного цитопенического синдрома и высокого, в пределах 10-20 % бластоза.

То, что в категории низкого риска медиана общей выживаемости ниже срока перехода в ОМЛ, объясняется меньшим сроком жизни больных с МДС, что отражает последствия осложнений цитопенического синдрома.[17]

Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS
Сумма баллов Риск по IPSS Срок до перехода в ОМЛ у 25 % пациентов (лет) Медиана общей выживаемости (лет) Доля пациентов
Низкий 9,4 5,7 31 %
0,5—1,0 Промежуточный-1 3,3 3,5 39 %
1,5—2,0 Промежуточный-2 1,1 1,2 22 %
⩾ 2,5 Высокий 0,2 0,4 8 %